【摘 要】目的：深入了解人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準備度的影響因素。方法：2017年10月-2018年10月，對9例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，將訪談資料進行分析。結(jié)果：歸納出4個主題：心理因素、相關(guān)知識缺乏、信任感、病友支持結(jié)論臨床工作中，醫(yī)護人員應該注重緩解患者的心理壓力，減輕其焦慮抑郁情緒，并運用行之有效的加強患者對疾病相關(guān)知識的掌握，注重信息公開，增強患者對醫(yī)務工作者的信任，幫助其建立疾病康復和良好預后的信心。

【關(guān)鍵詞】人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；影響因素；質(zhì)性研究

出院準備度（Readiness for Hospital Discharge，RHD）是指醫(yī)務人員從生理、心理及社會各方面判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院，回歸社會，進行康復、復健的能力[1]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）是指通過手術(shù)將病損的髖關(guān)節(jié)由人工制造的關(guān)節(jié)假體所代替，是人體骨科矯形術(shù)中較大的重建術(shù)，其目的是緩解疼痛、糾正畸形、重建穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，恢復和改善關(guān)節(jié)的運動功能[2]，常被用于晚期髖關(guān)節(jié)炎和髖部骨折等疾病的治療。預測顯示：到2050年全球髖部骨折患者人數(shù)將增加到2130萬[3]，進行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量不斷增長，但對THA患者出院準備度及其影響因素的研究鮮見報道。THA患者通常在術(shù)后7～14天出院，在院外完成半年甚至更長的康復訓練，患者出院準備度不足風險較高，因此本研究通過對患者深入訪談了解初次THA患者出院時的真實感受，為有針對性的加強對患者院內(nèi)的護理干預和出院后的延續(xù)性護理提供理論依據(jù)，以降低患者再入院風險，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法于2017年10月～2018年10月選取于某三甲醫(yī)院住院的人工全髖關(guān)節(jié)

置換術(shù)患者作為研究對象。當所獲資料反復出現(xiàn)，分析訪談結(jié)果不出現(xiàn)新的主題、概念表明樣本量達到飽和。最終選取9名患者作為研究對象，一般資料見表 1和表2。

納入標準：

（1）患者首次接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；

（2）患者無明顯認知及語言功能障礙；

（3）自愿參加研究并簽署知情同意書。

排除標準：

（1）伴有惡性腫瘤病史、嚴重感染性疾病或合并嚴重臟器疾病；

（2）有精神類病史；

（3）中途轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

采用深入訪談法對患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，運用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學方法，研究者向患者解釋本研究的目的和意義，在獲得患者的知情同意后對患者進行訪談。用代碼表示患者個人資料，并隱去敏感內(nèi)容。時間選擇患者出院前一天，地點選在病房或者示教室等安靜的地方，保護患者的隱私。在征得研究對象同意后，使用錄音筆對訪談過程進行記錄，如患者拒絕使用錄音筆，則采用筆錄。每位訪談對象的受訪時間約為15～30分鐘，在整個過程中，研究對象有權(quán)利要求中止或退出研究。

在查閱文獻資料及臨床經(jīng)驗的基礎上，制定初步的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，經(jīng)小組討論，進一步完善訪談提綱。訪談提綱包括：

（1）整個治療過程中，您的感受是怎樣的？您最擔憂的事情是什么？

（2）對于出院，您準備的怎么樣？您覺得哪些問題影響您出院？

（3）您覺得出院后您最擔心的事情有哪些？

（4）您覺得需要哪些方面的幫助？需要哪些人員來幫助？

研究者在訪談過程中，圍繞訪談提綱對患者進行訪談，鼓勵患者說出自己的真實感受，對其表述不做評判，注意觀察研究對象的動作表情、語速語調(diào)等，同時記錄。建立數(shù)據(jù)庫，對訪談資料進行整理和分析并編碼。訪談結(jié)束24小時內(nèi)，將音頻資料整理成文字，確保結(jié)果準確可靠。采用Colaizzi的7步分析法分析相關(guān)資料，研究者保持中立的態(tài)度，提煉重要信息，匯總主題詞，并剔除相似編碼詞，合并同類主題并最終將THA患者的共性與特點歸納為本研究的主題和要素。見表1。

2 結(jié)果

對受訪者訪談結(jié)果進行整理分析，最終提煉出以下4個主題：

2.1 心理因素

大部分患者術(shù)前經(jīng)過較長時間的保守治療，但效果不佳，患者心理壓力較大，對術(shù)后能否恢復健康持懷疑態(tài)度，長時間的治療及手術(shù)本身給患者帶來的經(jīng)濟壓力較大，部分患者存在著疾病和經(jīng)濟的雙重壓力。

（1）經(jīng)濟壓力：有6名患者提到經(jīng)濟壓力較大，給自身帶來心理負擔?；颊逥“經(jīng)濟上資金方面影響大得很，就覺得心里急，發(fā)脾氣，治病，咱這個農(nóng)民，首先就是考慮到經(jīng)濟上，花個幾萬，經(jīng)濟上緊張，心理上也有一種負擔吧，別的問題都不老大，因為啥，因為我們來的這個時間，現(xiàn)在這社會，你離開打工不中，去外面掙個錢，現(xiàn)在這春節(jié)，走吧，走出去瞧瞧，能掙個錢，叫孩子們早點出來，這也是個好事。（嘆氣）”患者G“光害怕花這些錢，想著做的好不好啊，就這壓力，做了之后也不咋疼，也沒啥事，想著花這錢就花了吧，不受罪，不疼了，也就做罷了，想著錢，我就不能想著錢。（哭）”

（2）疾病壓力：主要包括疾病帶來的疼痛、對手術(shù)效果的擔心及病恥感，①疼痛 D“心里覺得痛苦的很，莫法，說不出來，還好急，因為啥，因為不能動，不能干活，吃個飯弄個啥得家人支應，原來病開始的時候疼得很，以為是關(guān)節(jié)炎，開始的時候，結(jié)果換了之后疼痛勁就小了，但是擱那弄個啥都難得很，本來是好好的一個人，猛一下不能動了，心里覺得難得很，接受不了，心理壓力大。（皺眉）”E“剛開始的時候騎電動車的時候，感覺腿有點痛，大概停了3個月的時候，腳后跟不落地，結(jié)果去醫(yī)院拍了個片子看了一下，股骨頭壞死了，反正心里面咋想的吧，有點那個不好受的感覺，停了一段時間吧，即使壞死了也要干活啊，又去杭州那邊當保安，當了半年保安，回來的時候覺得在那邊堅持不住了，天天吃止痛片，很痛的（加重語氣，表情痛苦），將就到過年回來，準備做這個髖關(guān)節(jié)手術(shù)。”②擔心術(shù)后康復B“每天大夫來查房都交代你，病情咋地了，多鍛煉，要注意鍛煉，沒事就鍛煉了，光怕鍛煉脫位了，醫(yī)生說沒事，勤鍛煉吧輕拿輕放，注意避免吧，是不是？（笑）像我這情況，重活肯定是干不了，輕活兒能干不能？工廠里的活能干嗎？平時走走悠悠中嗎？”G“擔心嘛，光害怕做的好啊不好啊，做了啊害怕喉嚨啞，能啥能讓我攤上了啊，時運頭這么低啊，害怕，人家做完手術(shù)有的說話都說不成?！雹鄄u感：患者羞于讓他人知道自己的身體狀況，擔心被看不起，患者表示不想成為家里的負擔D“只要能走了，只要能活動了，不能說像以前那正常人一樣，最起碼自己能顧住自己，吃個飯、送個碗了這就方便了，別啥都讓家里人支應，別的要求咱就沒啥想法了?！盓 “我不喜歡讓別人幫我啥的，我不喜歡，我好自尊自立，就是有一點我換這個關(guān)節(jié)的時候，我不想讓別人知道，就是有一種會有讓別人看不起的意思，可能有這種心理吧，心里不想面對，其實說是心里要開朗，實際心里還是有一點…嘖…想逃避?！?/p>

2.2 信任

研究對象均來自于三級甲等醫(yī)院，患者對醫(yī)院和醫(yī)護人員比較信任，在一定程度上增強了患者對手術(shù)及出院的信心，有5名受訪者提到了這一點。A “術(shù)前有點緊張，特別是進到手術(shù)室有點緊張，主要沒見過這種情況，但是我對醫(yī)生護士比較滿意，手術(shù)比較放心。”B“我是從鶴壁來的，市醫(yī)院做不了，本院做不了，請的外面的醫(yī)生做，我不想在那兒，還是對咱醫(yī)院比較有信心，其實在這兒能報得少，沒有我們那兒報的多，都不想讓走。

2.3 相關(guān)知識缺乏

所有受訪者都表明需要迫切了解相關(guān)知識，除疾病相關(guān)知識和康復鍛煉方式外，部分患者也表明需要深入了解醫(yī)療保險報銷的相關(guān)知識。

（1）醫(yī)療保險報銷：I “主要還是資金問題，能多報銷點多報銷點（笑）本來就是農(nóng)村吧，咱收入也不多，為什么合作醫(yī)療有些不能報銷？但是治療器械不報銷，髖關(guān)節(jié)也不報銷，一些藥物也不報銷，價位挺高的，就是不給報銷。（嘆氣）”D“主要是農(nóng)民花錢緊張，想看看報銷多少，對這些不了解，做檢查報不報了，這藥報不報了，有些藥報，有些藥不報了，咱不了解，咱去問誰？誰知道？問人家人家吭咱不吭咱，對咱本人來說，主要是合作醫(yī)療，那一項報哪一項不報，問醫(yī)生他就簡單說報**%，這**%是啥能報啥不能報呢？”

（2）疾病相關(guān)知識：E “最想要了解的知識，主要還是關(guān)節(jié)吧（笑），預防啊恢復啥的問題。關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)任何問題，就是一個殘廢，一家人全部癱瘓，再好的家庭也是癱瘓，再多的錢也是花掉。”F “換罷關(guān)節(jié)之后，怎樣把它養(yǎng)好？千萬不能再換，（急）也就是說感染了，最害怕以后再換關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)能支多少年啊，恐怕以后再換，說實話換個關(guān)節(jié)也不容易，得多少錢，咱農(nóng)民一年掙個萬兒八千的，換一回髖就得好幾萬?！盚 “哪種假體好一點，支的時間長一點，了解了解出了院，醫(yī)生護士指導指導咱咋鍛煉，到家了注意事項多給咱說說?！?/p>

2.4 病友支持

病友對患者的正向支持能夠減少患者的心理壓力，但病友的不良手術(shù)體驗也可能造成患者心理壓力更大。E“我之前聽人家說一開始做這個手術(shù)，醫(yī)生也是說做的非常成功，結(jié)果還是失敗（笑），可能有些不是醫(yī)生的問題，出院的時候而是自己的問題，要是不小心摔了啥的，我心里也有點不放心，都是人工關(guān)節(jié)，怕摔，怕碰，醫(yī)生也跟我說有很多原因造成，怕摔，怕碰，咋說吧，還是不勝原裝的好。（笑）”G“人家剛做罷沒兩天的，跟人家擱那兒聊聊，說說也挺好的，感覺就想開點了，沒事了，三姐跟我說你看人家都沒有啥事，你能有啥事啊，想著就可有壓力嘛，跟人家聊聊，人家說感覺一點也不疼，也不急躁了，有個老婆兒，推著車翹翹腿啊，看著也沒多大事，也不多疼，我跟她說說聊聊，感覺也沒多大事，心里頭也好一點?！?/p>

3 討論

THA患者出院準備的影響因素有：心理因素、信任感、相關(guān)知識、病友支持等。

質(zhì)性研究結(jié)果表明，患者的心理狀態(tài)影響其出院準備度，患者的心理壓力主要來源不僅包括疾病本身對患者身心造成的傷害，還包括治療費用高給患者造成的經(jīng)濟壓力，本研究中研究對象均來自于三甲醫(yī)院，報銷比例較其他級別醫(yī)院低，帶給患者較大的經(jīng)濟負擔。相關(guān)研究表明，THA患者出院前焦慮抑郁狀態(tài)明顯，尤其是術(shù)前有長期相關(guān)慢性疾病如關(guān)節(jié)炎的患者，手術(shù)前長期忍受病痛的折磨，而疼痛是患者焦慮抑郁的誘因之一，焦慮越重，機體痛閾越低，加重疼痛，而疼痛也會影響情緒形成一種惡性循環(huán)。進行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，除骨折以外，大部分經(jīng)過長時間的治療而效果不佳，患者對手術(shù)本身缺乏信心且對疾病預后更為擔憂，會導致患者負面情緒的存在。同時，焦慮抑郁的出現(xiàn)會造成執(zhí)行功能障礙及注意功能障礙[4]，THA患者的消極情緒會刺激身體狀況惡化，它會影響患者的術(shù)后功能恢復并增加疾病惡化的風險[5]。提示降低患者的焦慮抑郁水平有利于提高其出院準備度，醫(yī)護人員應關(guān)注患者心理變化，運用協(xié)同護理[6]等方法改善患者負面情緒。

病友支持能夠減輕患者的緊張感。根據(jù)行為科學研究，若信息傳達者與信息接受者經(jīng)歷并且關(guān)心相同的問題，那么接受者就更愿意接受信息，從而改變信息接受者的相關(guān)態(tài)度及行為[7]。病友利用共情心理，用切身體會指導患者以另一種視角看待疾病，能夠減輕患者的負性情緒，增強患者對手術(shù)和預后的信心。與此同時，親友的支持作為社會支持的一種，能給患者提供更多的實際支持和情感支持，提高患者的依從性[8]，從而改善出院準備狀況。在工作中，可以引入病友支持護理模式[9]，為患者提供更多與病友交流的機會，增強其社會支持。

出院指導質(zhì)量是患者出院準備度的影響因素[10]，與本研究結(jié)果一致，針對THA患者，加強其者對疾病相關(guān)知識的了解，包括疾病知識，假體類型和報銷比例等，尤其是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為中老年人，可利用多種方法，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)時代便利快捷的特點，使相關(guān)知識便于理解，患者能夠更好的掌握，提高其自我認知能力和自我護理水平。

患者對醫(yī)務人員的信任能夠影響其對出院準備的感知。研究表明，患者對醫(yī)生的信任能夠提高其對自身健康狀態(tài)的感知，促進疾病癥狀和心理狀況的改善[11]?；颊邔︶t(yī)生的能夠提高患者的依從性，改善其遵醫(yī)行為，有利于患者疾病的康復，幫助患者建立疾病康復和出院的信心。信息公開有助于提高患者對臨床工作者的信任感[12]，提示在臨床工作中，醫(yī)務人員應當注重與患者的交流溝通，提供與其疾病相關(guān)的知識和信息，提高患者的信任感，增強其出院信心，改善對出院準備的感知。

（通訊作者：王麗娜）

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作者簡介

畢玲俐（1993-），女，護理學專業(yè)，碩士研究生在讀。研究方向為外科護理。

王麗娜（1972-），女，主任護師。研究方向為外科護理。