崔海伶,白利穎,趙路

急性胰腺炎屬臨床嚴(yán)重全身性疾病[1-2]，目前該病病因多樣化，可能與膽石癥、糖尿病、高脂血癥等因素有關(guān)，臨床主要以非手術(shù)治療為主，如抗生素應(yīng)用、營養(yǎng)支持等。其中營養(yǎng)支持是治療急性胰腺炎常見手段，能滿足患者營養(yǎng)所需，維護(hù)腸道生物屏障功能及免疫完整性，預(yù)防腸道細(xì)菌易位，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者臨床癥狀[3]。目前營養(yǎng)支持包括兩種方式，即腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)，前者臨床早期應(yīng)用廣泛，但既往報(bào)道稱前者存在置管風(fēng)險(xiǎn)(如動脈損傷、心包積血等)，易引起周圍靜脈置管感染、導(dǎo)管感染、血栓性靜脈炎及營養(yǎng)代謝方面的并發(fā)癥；而后者在維護(hù)腸道生物屏障功能等方面更具優(yōu)勢[4]。目前鮮有關(guān)于兩種營養(yǎng)支持治療方式在急性胰腺炎的應(yīng)用報(bào)道?；诖耍疚闹饕{入98例急性胰腺炎患者，開展前瞻性研究，旨在探討不同營養(yǎng)供給途徑對急性胰腺炎患者免疫及營養(yǎng)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年10月至2018年10月于我院收治的98例急性胰腺炎患者為研究對象，獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按營養(yǎng)供給途徑，將所有患者分為兩組，各49例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國急性胰腺炎多學(xué)科診治共識意見》[5]中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT、B超、X線等檢查確診伴急性持續(xù)性腹痛，偶不伴腹痛；血清淀粉酶上升，且≥正常值上限3倍，或少數(shù)病例血清淀粉酶正常；影像學(xué)示胰腺伴或不伴形態(tài)學(xué)改變；有或無其它器官功能障礙；②均屬中度急性胰腺炎(具備急性胰腺炎臨床生物化學(xué)改變及臨床表現(xiàn)，伴全身或局部并發(fā)癥，無器官功能衰竭，2 d內(nèi)無法自行恢復(fù)；或伴一過性器官功能衰竭，2 d內(nèi)可自行恢復(fù))、重度急性胰腺炎(具備急性胰腺炎臨床生物化學(xué)改變及臨床表現(xiàn)，伴持續(xù)器官功能衰竭，持續(xù)2 d以上，無法自行恢復(fù))；③年齡>18歲，首次發(fā)病、初次治療；④所有患者均于發(fā)病48 h時內(nèi)入院；⑥獲患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴心腦血管、腎、肝、肺及血液、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②合并惡性腫瘤、精神性疾病者；③伴食管畸形、占位性病變等上消化道梗阻性疾?。虎馨槟懙老到y(tǒng)梗阻，且需行急診手術(shù)者；⑤入組前1個月內(nèi)已接受營養(yǎng)支持、血管活性藥物等治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實(shí)施單純腸外營養(yǎng)干預(yù)。參考Harris-Benedict公式[6]，計(jì)算每例患者所需能量，蛋白量1 g/(kg·d)，糖∶脂肪=1.4∶1。按患者病情進(jìn)展及個體基礎(chǔ)狀況，選擇腸外個體化營養(yǎng)支持方式，均采用中心靜脈營養(yǎng)(24～48 h內(nèi)配置營養(yǎng)液，提供腸外營養(yǎng)，營養(yǎng)液成分包括葡萄糖、氨基酸類似物、低脂、少量微量元素、電解質(zhì)、維生素)。營養(yǎng)支持維持至患者病情緩解，可經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食為止。同時，予以基礎(chǔ)治療，包括禁食、靜脈補(bǔ)液、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿失衡、抑制胰腺分泌、解痙鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、吸氧等。根據(jù)患者病情，可適當(dāng)選擇特殊治療方式，如抗生素使用、血漿置換等。

1.3.2 觀察組 予以腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。腸外營養(yǎng)支持方案及基礎(chǔ)治療方案同對照組一致，在此基礎(chǔ)上行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，均采用鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)。行腸外營養(yǎng)后按患者病理及代謝狀態(tài)、胃腸道功能，選擇合適時機(jī)行腸內(nèi)營養(yǎng)。如患者腸蠕動功能基本恢復(fù)后、肛門排氣恢復(fù)后，基于胃鏡輔助下，將鼻腸管經(jīng)胃幽門插入屈氏韌帶下方，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度由高至低、容量由少至多、速度自慢至快，起始予以5%葡萄糖鹽水500 mL，鼻腸管24 h；無明顯腹瀉腹脹，第2d選擇短肽型營養(yǎng)制劑(百普素，德國Milupa GmbH，注冊證號H20100287)為能量物質(zhì)，并加用精氨酸(20 g/d)、谷氨酰胺(20 g/d)、ω-3脂肪酸(10 g/d)及含有乳酸桿菌的益生合劑，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，滴入含上述物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 mL，輸液泵以20 mL/h速度持續(xù)滴入。之后持續(xù)加至2 500 mL/d，直至患者無不適感，并恢復(fù)至經(jīng)口進(jìn)食為止。需注意的是，營養(yǎng)液溫度需維持35～37 ℃，注意保持鼻腸管通暢，預(yù)防堵塞，并妥善固定鼻腸管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo) 對比兩組體溫正常時間、腹脹緩解時間、住院時間。

1.4.3 營養(yǎng)指標(biāo) 使用美國GEM premier全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TSP)、血鈣(Ca2+)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組體溫正常時間、腹脹緩解時間、首次通便時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組治療后TSP、ALB、Ca2+顯著高于治療前及對照組治療后(P<0.05)，見表4。

3 討論

急性胰腺炎病情危重，死亡率可高達(dá)20%，其致死原因并非疾病本身，而是胰腺炎導(dǎo)致多器官、系統(tǒng)功能不全[7-10]。目前國內(nèi)外報(bào)道認(rèn)為患者胰腺壞死感染前，主張行非手術(shù)治療(包括營養(yǎng)支持等)，盡可能維護(hù)器官功能[11-12]。營養(yǎng)支持具有補(bǔ)充性、維護(hù)性、治療性作用，除營養(yǎng)供給外，還具有緩解氧化應(yīng)激、免疫調(diào)控、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)完整性、減輕炎性反應(yīng)等作用。既往報(bào)道稱輕癥急性胰腺炎患者禁食時間相對較短，無需行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，而中、重癥急性胰腺炎患者需先行腸外營養(yǎng)，并于發(fā)病2 d內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，但針對不同營養(yǎng)支持方式之間的比較，尚缺乏相關(guān)臨床研究[13]?；诖?，筆者對此方面進(jìn)行了深入研究。

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

表4 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

本研究結(jié)果顯示，觀察組腹脹緩解時間、體溫恢復(fù)正常時間、首次通便時間、住院時間均明顯短于對照組，提示與單獨(dú)腸外營養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療能有效改善急性胰腺炎患者臨床癥狀，縮短其住院時間，這與Krishnan K[14]等研究結(jié)論相似。相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)吸收、利用率高，機(jī)體蛋白分解減少，從而糾正患者負(fù)氮平衡狀態(tài)，促使能量供應(yīng)早期恢復(fù)，加快患者康復(fù)速度，縮短住院時間。而腸外營養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能有效保護(hù)腸道生物屏障、免疫功能，減少腸源性感染性疾病，緩解患者臨床癥狀。

綜上，腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急性胰腺炎臨床治療中具有重要的應(yīng)用價值，能增強(qiáng)患者免疫功能，增強(qiáng)免疫功能，縮短其住院時間，促進(jìn)緩和早期康復(fù)，臨床上應(yīng)引起足夠重視。但本研究由于樣本量偏小，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待今后深入調(diào)查研究。