劉素麗,馮幗,黃向暉

輪狀病毒腸炎屬臨床兒科常見(jiàn)急性消化系統(tǒng)疾病之一，因輪狀病毒感染所致，流行病學(xué)調(diào)查顯示，6～24個(gè)月的嬰幼兒多發(fā)，主要發(fā)生在秋冬季節(jié)，起病急，潛伏期1～3 d，往往伴發(fā)熱及上呼吸道感染癥狀、脫水、電解質(zhì)紊亂[1]。近幾年，有報(bào)道顯示輪狀病毒感染除引起胃腸道癥狀外，還會(huì)誘發(fā)心血管、呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)損害[2]。目前該病尚缺乏特效藥物，主要以對(duì)癥治療及支持療法為主。而既往報(bào)道稱蒙脫石散治療輪狀病毒腸炎雖可取得一定效果，但其未能從根本上減少Na+、Cl-等離子分泌，降低腸道內(nèi)Na+、K+、Cl-含量，發(fā)揮抗分泌作用，因此其作用較消旋卡多曲顆粒稍弱[3]。而消旋卡多曲顆粒屬腦啡肽酶抑制劑類抗腹瀉藥，有資料顯示，其治療輪狀病毒性腸炎臨床療效確切，但鮮有其對(duì)血清及糞便細(xì)胞因子的影響報(bào)道[4]?；诖耍疚闹饕{入128例輪狀病毒腸炎患兒，開(kāi)展前瞻性研究，旨在進(jìn)一步明確消旋卡多曲顆粒對(duì)輪狀病毒腸炎患兒血清、糞細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2015年3 月至2018年10月于我院收治的128例輪狀病毒腸炎患兒為研究對(duì)象，開(kāi)展前瞻性研究，按抽簽隨機(jī)方法，將所有患兒分為兩組，各64例，其中觀察組男39例，女25例，年齡6個(gè)月～3歲，平均(1.46±0.52)歲；病程2～4 d，平均(1.94±0.65)d；脫水程度：輕度25例，中度9例。對(duì)照組男42例，女22例，年齡8個(gè)月～2歲，平均(1.37±0.50)歲；病程1～4 d，平均(1.87±0.82)d；脫水程度：輕度27例，中度10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)(第八版)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴嘔吐、發(fā)熱等癥狀；大便呈蛋花樣或黃稀水樣，無(wú)膿血、腥臭味，次數(shù)增多；大便細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性；大便常規(guī)見(jiàn)少量白細(xì)胞(≤3/HP)及脂肪滴；大便輪狀病毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性；②年齡6個(gè)月～3歲，首次診斷、初次治療者；③發(fā)病時(shí)間<5 d；④獲所有患兒家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、腦、腎及呼吸、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎诰窦不?；③重度營(yíng)養(yǎng)不良、重度脫水，或伴嚴(yán)重中毒癥狀者；④入組前2周內(nèi)未接受皮質(zhì)激素、微生態(tài)制劑、止瀉藥、免疫調(diào)節(jié)劑等治療；⑤過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者；⑥因嚴(yán)重酸堿失衡而急需大量補(bǔ)液治療危重癥者；⑦伴慢性腹瀉霍亂、混合細(xì)菌性腸炎、菌痢等腸道傳染疾病。

1.3 方法

對(duì)照組予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括糾正電解質(zhì)紊亂，輕中度脫水、無(wú)嘔吐或嘔吐不重患兒口服補(bǔ)液；合理休息，禁食高脂肪、高纖維素、高蛋白飲食；發(fā)熱患兒采取物理降溫或口服藥等對(duì)癥治療；同時(shí)，予以蒙脫石散(天津博福-益普生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000690，規(guī)格：3 g×10袋)治療，其中<1歲者，1袋/d，3次/d，1.0 g/次；>1歲者，2袋/d，3次/d，2.0 g/次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以消旋卡多曲顆粒(江蘇正大豐海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051055規(guī)格：10 mg或30 mg×6袋)1～9月齡10 mg/次，3次/d，9～30月齡20 mg/次，3次/d，30月齡～9歲30 mg/次，3次/d，大于9歲，60 mg/次，3次/d。以3d為1個(gè)療程，兩組均持續(xù)治療1療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效[6]顯效：治療72 h，患兒糞便次數(shù)、性狀均恢復(fù)正常狀態(tài)，全身癥狀完全消失；有效：治療72 h內(nèi)，患兒糞便次數(shù)、性狀好轉(zhuǎn)，全身癥狀均有所改善；無(wú)效：治療72 h內(nèi)，患兒糞便次數(shù)、性狀均無(wú)明顯變化，全身癥狀亦無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)惡化。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/n×100%。

1.4.2 血清及糞便細(xì)胞因子 分別于治療前1 d及治療3 d后采集患兒空腹靜脈血3 mL，并采集患兒糞便標(biāo)本，以3 000 r/min的速度離心10 min后取上清液，放入-70 ℃冰箱冷凍保存。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素6(Interleukin-6，IL-6)、白介素8(Interleukin-8，IL-8)、干擾素γ(Interferon-γ，IFN-γ)水平，并應(yīng)用雙抗體夾心法檢測(cè)糞便標(biāo)本中上述細(xì)胞因子水平，試劑盒均購(gòu)自上海生工生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格參照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4.3 不良反應(yīng) 觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括嗜睡、便秘、皮疹、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

觀察組治療后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著低于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)，IFN-γ水平顯著高于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組糞便細(xì)胞因子水平比較

觀察組治療后糞便TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著低于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)，IFN-γ水平顯著高于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.37%，對(duì)照組為6.25%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組血清細(xì)胞因子比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05

表3 兩組糞便細(xì)胞因子比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

輪狀病毒腸炎屬急性腸道感染，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在其治療方面尚未找到確切有效的特異性方法，臨床上仍以對(duì)癥處理及支持療法為主。既往報(bào)道稱一般口服腸黏膜保護(hù)劑(如雙八面蒙脫石散劑)，雖有一定療效，但無(wú)法根治；而復(fù)方苯乙哌啶片口服治療存在諸多不良反應(yīng)[7]。Kang G[8]等發(fā)現(xiàn)消旋卡多曲顆粒治療小兒病毒性腸炎療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，這與上述研究報(bào)道相符。究其根源，消旋卡多曲顆粒屬腸道腦啡肽酶抑制劑，可逆性、選擇性抑制腦啡肽酶活性，保護(hù)內(nèi)源性腦啡肽免受降解，促使消化道內(nèi)源性腦啡肽生理活性延長(zhǎng)，減少水、電解質(zhì)分泌；口服吸收后可引起胃腸道內(nèi)阿片類物質(zhì)濃度上升，經(jīng)激活阿片受體，降低腸黏膜cAMP水平降低，發(fā)揮抗分泌作用，并通過(guò)抑制Na+、Cl-等離子分泌，降低腸道內(nèi)K+、Na+、Cl-含量，改善腹瀉癥狀，對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能基本不影響[9]。另外，消旋卡多曲顆粒能抑制消化道過(guò)度分泌，不影響正常水鹽吸收。此外，因消旋卡多曲屬腦啡肽酶選擇性可逆性抑制劑，可使血漿中腦啡肽酶受抑，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦啡肽水平基本不影響，故無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用(如失眠等)及成癮性[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清及糞便細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著低于治療前及對(duì)照組治療后，證實(shí)消旋卡多曲顆粒能有效調(diào)控輪狀病毒腸炎患兒血清及糞細(xì)胞因子，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，這與陳漢文[11]等研究結(jié)論相似。近年來(lái)，大量報(bào)道稱TNF-α、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子參與輪狀病毒腸炎的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[13-13]。其中，TNF-α屬促炎癥細(xì)胞因子，具有抗腫瘤作用，并對(duì)機(jī)體代謝、免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)具有介導(dǎo)作用，其生物學(xué)活性因其發(fā)揮作用時(shí)含量高低而有所不同。TNF-α分泌適量時(shí)，通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用促進(jìn)炎癥時(shí)免疫反應(yīng)，發(fā)揮抗病毒作用；而分泌過(guò)多的TNF-α可進(jìn)入血循環(huán)，引起全身性反應(yīng)，在輪狀病毒性腸炎中具有促炎作用，其血清含量與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。IL-6主要由T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞受病毒干擾后大量分泌，可促B、T淋巴細(xì)胞聚集、活化，參與免疫反應(yīng)調(diào)整過(guò)程，在生物學(xué)過(guò)程(包括炎癥表達(dá)、免疫反應(yīng)、造血等)中起重要作用。IL-8經(jīng)趨化及激活中性粒細(xì)胞，促使其形態(tài)發(fā)生改變，發(fā)揮脫顆粒作用，釋放超氧化物、溶酶體酶等炎癥介質(zhì)，參與炎癥反應(yīng)過(guò)程[15]。李曉品[16]等已證實(shí)TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子參與輪狀病毒腸炎的發(fā)病機(jī)制，在腸黏膜中發(fā)揮促損傷作用。而消旋卡多曲顆粒經(jīng)抑制TNF-α、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子表達(dá)，降低血清及糞便TNF-α、IL-6、IL-8水平，抑制細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使腸道炎性反應(yīng)過(guò)程發(fā)生中斷，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞受體與血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合受阻，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞在腸道的聚集、活化、浸潤(rùn)，從而緩解免疫炎癥反應(yīng)，促使腸道局部炎癥反應(yīng)進(jìn)展受抑；同時(shí)，能預(yù)防或減少局部炎癥反應(yīng)所致繼發(fā)性腸黏膜損傷的發(fā)生，促使腸液分泌減少，降低患兒腹瀉程度、頻率，糾正酸堿失衡及脫水，最終達(dá)到疾病治療目的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清及糞便IFN-γ明顯高于治療前及對(duì)照組治療后，提示患兒發(fā)病初期腸粘膜局部產(chǎn)生IFN-γ，經(jīng)粘膜屏障進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)揮抗輪狀病毒作用。輪狀病毒感染時(shí)，血清及糞便上清液IFN-γ含量升高，可直接抑制病毒復(fù)制、擴(kuò)散，對(duì)許多免疫細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[17]。具體來(lái)講，IFN-γ屬抗病毒先鋒，發(fā)病初期發(fā)揮關(guān)鍵免疫啟動(dòng)作用，可抑制輪狀病毒進(jìn)入小腸上皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)小腸轉(zhuǎn)運(yùn)、滲透，緩解腹瀉癥狀；同時(shí)，可增強(qiáng)T、NK細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞能力及巨噬細(xì)胞殺傷被吞噬病原微生物能力，刺激單核細(xì)胞抗病毒能力，并可誘導(dǎo)補(bǔ)體系統(tǒng)激活[18]。而本研究提示消旋卡多曲顆粒能提高血清及糞便IFN-γ表達(dá)水平，穩(wěn)定腸黏膜免疫屏障，緩解腸道炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組無(wú)明顯變化，證實(shí)消旋卡多曲顆粒治療輪狀病毒腸炎安全性較好，這與黃麗[19]研究結(jié)論相似。究其根源，消旋卡多曲顆粒不易通過(guò)血腦屏障，藥物依賴性不明顯，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響較輕，不良反應(yīng)輕微。林潔靚[20]等也認(rèn)為，口服消旋卡多曲顆粒可選擇性抑制腦啡肽酶，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦啡肽酶活性基本不影響，且不會(huì)干擾胃腸蠕動(dòng)功能，能明顯減少水、電解質(zhì)分泌及丟失，緩解脫水，縮短病程，改善患兒臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，消旋卡多曲顆粒治療輪狀病毒腸炎臨床療效確切，對(duì)血清及糞細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-8、IFN-γ均具有重要的影響，臨床上應(yīng)引起足夠重視。但本文樣本量偏小，觀察時(shí)間較短，未涉及肝臟、心肌損傷指標(biāo)(如血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等)，遠(yuǎn)期療效尚未明確，故今后仍需深入調(diào)查研究。