陳格亮，張靜，花超，蔣詠梅,劉加新

胃癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病中屬于一種常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率在所有惡性腫瘤疾病中列居第2位，每年全球因胃癌死亡約80萬，我國為胃癌高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率在全國占35%，發(fā)病率、死亡率均列居首位[1]。當前，胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌的主要方式，因胃癌根治術(shù)后致胃失去正常生理功能，機體處于負氮平衡，加之術(shù)前因長期消耗等原因，使患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此術(shù)后早期營養(yǎng)治療至關(guān)重要[2]。臨床營養(yǎng)治療的方法包括腸外營養(yǎng)(parenteral nutrtion,PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enternal nutrition，EN)[3]。兩種營養(yǎng)治療方案均廣泛應用于臨床，但兩種方法各存在利弊端，臨床對于不同患者如何使用合理的營養(yǎng)治療方案缺乏綜合分析和可靠的依據(jù)[4]。故本研究通過比較早期全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)、全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)與腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)(enteral+parenteral nutrition，EPN)，旨在探討三種營養(yǎng)方案對胃癌病人術(shù)后免疫功能、營養(yǎng)狀況、肝腎功能和腸功能恢復的影響，以期為胃癌術(shù)后患者選擇合理的營養(yǎng)治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院2017 年1月至2018 年11月收治的90例行胃癌根治術(shù)患者進行臨床研究，按隨機數(shù)字表法分為TPN組、TEN組、EPN組，每組30例。TPN組中，男16例，女14例，患者年齡37～65歲，平均(51.7±5.6)歲；體重45～69 kg,平均(58.60±2.32)kg；病理分型：腺癌16例，低分化癌11例，印戒紅胞癌3例；TEN組中，男18例，女12例，患者年齡35～62歲，平均(50.8±6.1)歲；體重46～70 kg,平均(59.12±2.45)kg；病理分型：腺癌14例，低分化癌12例，印戒紅胞癌4例；EPN組中，男19例，女11例，患者年齡38～64歲，平均(51.1±6.3)歲；體重44～68 kg,平均(58.54±2.10)kg；病理分型：腺癌17例，低分化癌9例，印戒紅胞癌4例。三組性別、年齡、體重及病理分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),具有可比性。

1.2 納入條件

①患者年齡<65歲；②經(jīng)術(shù)前胃鏡及活檢確診為胃癌；③在接受手術(shù)治療前，沒有采取過諸如靶向治療、化療放療、免疫療法以及中藥治療等任何治療方式；④術(shù)前影像學評估為可切除胃癌，無遠處轉(zhuǎn)移；⑤無心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能損傷，無糖尿病、甲亢等代謝性疾?。虎藿邮芨涡郧谐?D2)手術(shù)；⑦本研究須經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施，所有入組病例均簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①存在嚴重營養(yǎng)不良者；②存在腸梗阻、腸穿孔和腸壞死等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證。

1.4 營養(yǎng)治療方法

1.4.1 TPN組 本組給予全腸外營養(yǎng)治療?；颊咝g(shù)后12～24 h內(nèi)，通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈給予普通補液支持，24 h后給予三合一營養(yǎng)液(卡文注射液，生產(chǎn)單位：華瑞制藥有限公司，批準文號：J20090046)1 440 mL，按理想體重25 kcal/(kg·d)給予。

1.4.2 TEN組 本組給予全腸內(nèi)營養(yǎng)治療。通過術(shù)中預留的腸內(nèi)營養(yǎng)支持通道(鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管)給予完全腸內(nèi)營養(yǎng)治療。術(shù)后第1天經(jīng)營養(yǎng)輸液泵注入生理鹽水500 mL+能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(生產(chǎn)單位：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，批準文號：H20030011)500 mL；術(shù)后第2～3天增加至全量(即按理想體重25 kcal/(kg·d)，約能全力1 200～1 500 mL)，輸注速度50～100 mL/h，經(jīng)輸液泵h給予[5]。

1.4.3 EPN組 本組給予腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)治療。術(shù)后第1天通過術(shù)中預留的腸內(nèi)營養(yǎng)支持通道(鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管)經(jīng)輸液泵注入生理鹽水500 mL，輸注速度20～30 mL/h；術(shù)后第2天予以生理鹽水500 mL加能全力500 mL；第3～4天根據(jù)患者的耐受情況逐步增加能全力量，熱卡不足部分由腸外營養(yǎng)供給[6]。

待三組患者可經(jīng)口進食后，可停止腸內(nèi)、腸外治療。治療期間記錄三組肛門排氣時間、術(shù)院住院時間及均營養(yǎng)費用。

1.5 觀察指標

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組營養(yǎng)治療前后營養(yǎng)狀況及體重比較

營養(yǎng)治療前，三組營養(yǎng)指標Alb、Pre-Alb、TRF、Hb及體重BW水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；營養(yǎng)治療后，三組Alb、Pre-Alb、TRF水平較營養(yǎng)治療前明顯提高(P<0.05)，EPN組Alb、Pre-Alb水平顯著高于TPN組、TEN組，三組治療后TRF水平無顯著差異(P>0.05)；三組間營養(yǎng)治療前后Hb水平比較無顯著差異(P>0.05)；三組營養(yǎng)后BW較營養(yǎng)治療前明顯降低，而組間比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

2.2 三組營養(yǎng)治療前后肝腎功能指標比較

三組肝腎功能指標ALT、AKP、PT、BIL、BUN、Cr水平在營養(yǎng)治療前后及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2.3 三組營養(yǎng)治療前后免疫功能指標比較

表1 三組營養(yǎng)治療前后營養(yǎng)狀況及體重比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與TPN組比較，#P<0.05；與EPN組比較，▽P<0.05

表2 三組營養(yǎng)治療前后肝腎功能指標比較

表3 三組營養(yǎng)治療前后免疫功能指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與TPN組比較，#P<0.05；與EPN組比較，▽P<0.05

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，TPN組、TEN組、EPN組并發(fā)癥發(fā)生率分別為36.67%、33.33%、10.00%，TPN組、TPN組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，EPN組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于TPN組、TEN組(P<0.05),見表4。

表4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

注：與TPN組比較，*P<0.05；與EPN組比較，#P<0.05

2.5 三組肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及營養(yǎng)費用比較

EPN組肛門排氣時間、術(shù)后住院時間顯著短于TPN組、TEN組(P<0.05)，而TPN組、TEN組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，三組日均營養(yǎng)費用比較具有顯著性差異(P<0.05)，其中TEN組日均營養(yǎng)費用顯著低于TPN組、EPN組(P<0.05)，見表5。

表5 三組肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及營養(yǎng)費用比較

注：與TPN組比較，*P<0.05；與EPN組比較，#P<0.05

3 討論

胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌的一種重要方法，因胃癌患者長期受病情折磨本身存在不同程度營養(yǎng)不良，加上患者行胃癌根治術(shù)后受應激反應的影響致營養(yǎng)消耗加重，提高了患者術(shù)后切口、肺部、腹腔感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，不但不利于患者病情康復，影響下一步的抗腫瘤治療，還增加了患者治療費用[7]。因此，胃癌術(shù)后早期給予有效的營養(yǎng)治療方式已成為現(xiàn)臨床工作者研究的重點。

自1968年國外研究者Dudrick等首次提出了靜脈營養(yǎng)方式，使供給營養(yǎng)和發(fā)生腸道功能障礙的難題得到解決，促進了營養(yǎng)支持的發(fā)展[8-9]。近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，當前營養(yǎng)供給制劑與方法都發(fā)生了改變，腸外營養(yǎng)(PN)已逐漸發(fā)展為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)及腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)(EP)，且使得術(shù)后早期營養(yǎng)治療方式日趨完善，多數(shù)學者認為針對胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)治療方式具有一定優(yōu)勢[10-11]。其中，PN指采取靜脈途徑的方式為機體提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)[12]；EN指經(jīng)管飼方式將人體所需營養(yǎng)物質(zhì)輸送到胃腸道，以滿足人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求[13]。一般情況下，衡量營養(yǎng)支持是否有效取決于能否改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)。經(jīng)多項研究表明[14-16]，胃癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持治療對改善患者營養(yǎng)狀況有著重要作用，一般選擇在手術(shù)后24h進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療[17]。本研究通過對90例行胃癌手術(shù)患者術(shù)后給予早期全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)、全腸外營養(yǎng)(TPN)及腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)(EPN)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EPN組營養(yǎng)指標血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(Pre-Alb)、血紅蛋白(Hb)顯著高于營養(yǎng)治療前及TEN組、TPN組，而TEN組、TPN組營養(yǎng)治療后各項營養(yǎng)指標比較無顯著差異；EPN組營養(yǎng)后BW略高于TEN組、TPN組，但三組間比較無顯著差異。結(jié)果提示，胃癌術(shù)后給予全腸內(nèi)或全腸外營養(yǎng)支持治療對營養(yǎng)狀況的改善效果相當，但給予腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持治療更有利于改善患者營養(yǎng)狀況，且在一定程度上能減少患者的體重損失。

綜上所述，對胃癌患者術(shù)后采取EPN營養(yǎng)支持治療方式有利于改善患者營養(yǎng)狀況，降低體重損失，保護患者細胞免疫功能，促進患者腸道功能及病情康復，減少住院時間，對肝腎功能無影響，且具有經(jīng)濟優(yōu)勢，因此可作為胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持治療的首選方案。