張管平，葉婷，夏虎平

痔是臨床常見肛腸疾病，其中混合痔是產(chǎn)生在肛門同一方位齒線上下，包含內(nèi)痔與外痔癥狀的痔病，發(fā)病率約占痔病的24.13%[1-2]。該病病程長，尤其老年患者合并癥多、病情重，保守治療效果欠佳。目前臨床多采用手術(shù)治療老年Ⅲ～Ⅳ度混合痔，以消除癥狀，保護肛門功能及形態(tài)。選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(Tissue-selecting Therapy Stapler, TST)是在吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure forprolapse and hemorrhoids, PPH)基礎(chǔ)上研發(fā)的新型技術(shù)，被肛腸診療界譽為最安全的微創(chuàng)技術(shù)，主要治療混合痔[3]。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證之一為Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔為主混合痔，但單一手術(shù)存在對外痔處理的缺陷[4]。故有研究指出，考慮聯(lián)用多種手術(shù)方式，以達到更好治療效果[5]。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔病的經(jīng)典術(shù)式。較多研究表明，TST、痔動脈結(jié)扎術(shù)療效均優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)[6-8]。但關(guān)于痔動脈結(jié)扎術(shù)加外剝內(nèi)扎術(shù)對比TST手術(shù)的療效研究鮮有?；诖?，本研究納入老年混合痔患者96例，旨在探討聯(lián)合手術(shù)與TST手術(shù)的療效差異，以期為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年5月本院診治的老年混合痔患者96例為研究對象。以隨機數(shù)表法分為兩組，各48例。研究組男27例，女21例；年齡60～77歲，平均(68.26±8.84)歲；病程3個月～21年，平均(8.37±1.82)年；混合痔分度：Ⅲ度26例，Ⅳ度22例。對照組男28例，女20例；年齡61～78歲，平均(67.98±8.91)歲；病程5個月～19年，平均(8.02±1.77)年；混合痔分度：Ⅲ度27例，Ⅳ度21例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《痔臨床診治指南(2006版)》[9]中關(guān)于Ⅲ～Ⅳ度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；旌现贪瑑?nèi)痔、外痔。Ⅲ度：排便或咳嗽、久站、負重、勞累時痔脫出，需手還納，可伴便血、疼痛。Ⅳ度：痔持續(xù)脫出或手還納后易脫出，多伴便血、疼痛。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合Ⅲ度、Ⅳ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡60～78歲；③具有本研究手術(shù)指征，手術(shù)基本耐受；④本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝、腎功能障礙；②肛周感染性疾病、過敏體質(zhì)；③存在肛裂、肛管直腸周圍膿腫等合并癥；④環(huán)狀結(jié)締組織型混合痔；⑤炎癥性腸??；⑥結(jié)直腸腫瘤；⑦心腦血管疾??；⑧凝血功能異常；⑨代謝性疾病等影響切口愈合；⑩消化道疾??；精神疾病、依從性差；既往因痔病行手術(shù)治療史。

1.4 方法

對照組行痔動脈結(jié)扎術(shù)加外剝內(nèi)扎術(shù)。結(jié)合結(jié)扎療法特點，汲取臨床痔動脈結(jié)扎術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)經(jīng)驗，實施二者并用治療。主要操作：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者腰麻，取側(cè)臥位，消毒鋪巾。②術(shù)者手法擴肛至4指，肛門鏡撐開肛門，采用痔動脈超聲多普勒診療儀，超聲探頭置于肛管直腸內(nèi)，并沿直腸縱軸旋轉(zhuǎn)，探找痔動脈，在信號明顯處建立手術(shù)操作窗口，用2-0可吸收縫線(1/2彎針)縫合痔動脈(“8”字法)，依據(jù)超聲多普勒診療儀所測痔動脈深度選擇進針深度，結(jié)扎縫合的血管，所有痔動脈結(jié)扎完成后，再旋轉(zhuǎn)肛門鏡觀察結(jié)扎效果，對不滿意處選擇縫扎點下移0.5 cm位置行再次縫扎。③外剝內(nèi)扎術(shù)：血管鉗提起外痔頂部，由外向內(nèi)作放射狀“V”形切口，沿內(nèi)括約肌表面行皮下擴張靜脈叢的剝離，且剝離至齒狀線上方0.5～1.0 cm，對痔核基底部以血管鉗鉗夾，0號線結(jié)扎留線，清除線下0.5 cm位置的內(nèi)痔組織、外痔皮贅。創(chuàng)口給予油紗條，無菌敷料外蓋，膠布固定。

研究組行TST術(shù)。以“分段齒形結(jié)扎術(shù)”為理論基礎(chǔ)，結(jié)合PPH術(shù)優(yōu)勢而研發(fā)應(yīng)用。主要操作：①術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式同上。②取截石位，手法擴肛，觀察痔核分布、大小、數(shù)目，選擇適宜肛門鏡(單開、雙開、三開式)并置入肛門內(nèi)，旋轉(zhuǎn)、顯露痔核，痔核上方距齒線2.5 cm左右處用2-0可吸收縫線做荷包，縫合線中段以掛線置入。③采用一次性使用開環(huán)式微創(chuàng)吻合器，置入直腸內(nèi)，荷包縫合線、掛線依次打結(jié)，將二者以勾線器自吻合器側(cè)孔中引出，兩線打結(jié)，血管鉗夾住尾端，助手牽引兩線，術(shù)者旋緊吻合器，盡可能將脫垂直腸粘膜、痔核組織牽進吻合器釘槽中，至吻合器指針提示進入擊發(fā)范圍，擊發(fā)后固定等待30～40 s后，取出吻合器。④女性擊發(fā)前行陰道指檢以確認陰道后壁完整再擊發(fā)。吻合器取出后觀察吻合口，若存在粘膜搭橋，則自中間間隙剪斷，兩端以0號線結(jié)扎；若活動性出血，以3-0可吸收線縫扎止血；若少量滲血則行電凝止血。查無異常后退出肛門鏡，創(chuàng)面凡士林紗條壓迫，無菌紗布固定。

兩組術(shù)后均給予抗感染、止血等處理，太寧栓(西安楊森制藥有限公司，批號：160406532)、肛泰栓(煙臺榮昌制藥有限公司，批號：16031215)納肛至創(chuàng)面愈合；對疼痛難忍者給予藥物鎮(zhèn)痛。為保證臨床療效與安全性的均衡性，本研究受試者手術(shù)均由本院固定肛腸科高年資醫(yī)師進行，均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)操作。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。

1.5 觀察指標(biāo)

①臨床療效。評定標(biāo)準(zhǔn)[10]：治愈：癥狀、痔均消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小或萎縮不全；無效：癥狀、體征無改變?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。②疼痛評分。采用視覺模擬評分(Visual analogue scale, VAS)[11]評定術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d患者疼痛度，分重度疼痛(7～10分)、中度疼痛(4～6分)、輕度疼痛(1～3分)、無痛(0分)。③時間指標(biāo)。統(tǒng)計兩組疼痛緩解(VAS評分下降≥3分)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合(上皮組織增生并覆蓋創(chuàng)面)時間。④并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組肛門墜脹、肛門狹窄、尿潴留、術(shù)后出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 疼痛評分

兩組術(shù)后VAS評分呈逐漸下降趨勢，術(shù)后1 d、3 d、7 d 的VAS評分均低于術(shù)后6 h，研究組各時間點VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 時間指標(biāo)

研究組疼痛緩解時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組疼痛VAS評分比較分)

表3 兩組時間指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

研究組肛門墜脹、肛門狹窄、尿潴留、術(shù)后出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

目前臨床對于痔病的治療方式有藥物治療、注射療法、手術(shù)治療等。但對于老年III度及以上混合痔，保守藥物等治療效果不佳，癥狀難以控制，臨床多采用手術(shù)治療。TST是融合“分段齒形結(jié)扎術(shù)”理論基礎(chǔ)與PPH術(shù)優(yōu)勢的新型微創(chuàng)手術(shù)，通過特制吻合器構(gòu)成不同開環(huán)式窗，依據(jù)痔核數(shù)量、大小針對性調(diào)整痔黏膜切除范圍，利于痔和痔之間正常黏膜的保留，防止術(shù)后吻合口狹窄[12-13]。痔動脈結(jié)扎術(shù)通過多普勒超聲定位痔動脈并結(jié)扎，以減少痔的血流供應(yīng)，促使痔核皺縮，達到治療目的。但該手術(shù)目前多應(yīng)用于Ⅰ～Ⅱ度或Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔，對Ⅲ～Ⅳ度混合痔應(yīng)用較少；且不適用于外痔處理[14]。故本研究對癥狀較重的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，加行外剝內(nèi)扎術(shù)。該術(shù)通過剝離外痔組織，于內(nèi)痔基底部結(jié)扎，切除痔核實現(xiàn)治療，配合痔動脈結(jié)扎術(shù)可取長補短，提高療效。本研究即顯示，隨訪3個月，臨床總有效率研究組(100%)與對照組(100%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示聯(lián)合手術(shù)與TST術(shù)治療老年Ⅲ～Ⅳ度混合痔可取得相當(dāng)?shù)慕诏熜?。而研究組術(shù)后各時間點VAS評分均低于對照組。分析在于：聯(lián)合手術(shù)中外剝內(nèi)扎術(shù)主要在肛墊區(qū)進行，該區(qū)域受軀體神經(jīng)控制，對疼痛敏感[15]；而TST術(shù)操作的吻合口在齒線上2.5 cm左右，主要為直腸粘膜區(qū)，受植物神經(jīng)控制，對疼痛不敏感。但TST術(shù)荷包縫合位置偏低或縫合過深傷及肌層、齒狀線之下去除外痔的創(chuàng)面可引起疼痛，操作應(yīng)謹(jǐn)慎規(guī)范。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

盡管聯(lián)合手術(shù)療效可觀，但外剝內(nèi)扎術(shù)存在損傷，加之老年患者機體免疫、抵抗差，手術(shù)應(yīng)激大，影響術(shù)后恢復(fù)；且該術(shù)式對黏膜組織未有效處理，術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能[16]。據(jù)文獻報道，外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔有效率可達90%以上，但手術(shù)并發(fā)癥評分較高[17]。本研究中研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析在于：TST術(shù)保留正常肛管直腸黏膜橋，可避免黏膜組織切除過多所致的術(shù)后肛門狹窄；手術(shù)微創(chuàng)，肛門部切口恢復(fù)快，肛門墜脹感少；手術(shù)痛感輕，減少了患者因畏懼疼痛、排便晚所致糞便積留、質(zhì)干，排出時損傷肛門部切口造成的術(shù)后出血[18-19]。兩組尿潴留發(fā)生率一致，分析與術(shù)后常規(guī)肛門填塞紗布止血影響肛門感覺進而影響膀胱功能[20]有關(guān)；加之部分患者可能懼怕小便引起肛門部疼痛而不解小便，則易致尿潴留。本研究還顯示，研究組疼痛緩解、住院、創(chuàng)面愈合時間短于對照組。提示TST術(shù)更有助于術(shù)后恢復(fù)?？紤]也與疼痛度較低、并發(fā)癥發(fā)生少等有關(guān)。

綜上所述，多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)加外剝內(nèi)扎術(shù)與TST術(shù)治療老年Ⅲ～Ⅳ度混合痔近期臨床療效相當(dāng)，但TST術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕，更利于維護肛門功能。本研究不足在于樣本量偏少、缺乏遠期療效觀察，故今后還有待行進一步大樣本、遠期效果的探究分析。