黃建,江鐘立

缺血性腦卒中是因腦組織局部供血?jiǎng)用}血流突然停止或減少，腦組織出現(xiàn)缺氧、缺血使腦組織逐漸軟化、壞死所致，臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、肢體偏癱、吞咽困難、感覺性失語等，并易出現(xiàn)吸入性肺炎、肺栓塞、尿路感染等并發(fā)癥，嚴(yán)得威脅著患者的生命健康[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)腦卒中發(fā)病率每年120/10萬～180/10萬人,每年新發(fā)卒中150萬人，且70%～80%腦卒中患者失去獨(dú)立生活的能力[2]。因腦卒中急性期患者易發(fā)生吞咽困難癥狀(發(fā)生率達(dá)27%～50%)，使患者早期易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況惡化、誤吸等情況，對(duì)其胃腸功能恢復(fù)、預(yù)后等造成不良影響，故臨床應(yīng)對(duì)腦卒中后吞咽困難引起重視，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療[3]。據(jù)相關(guān)研究顯示，缺血性腦卒中患者發(fā)病后出現(xiàn)不良結(jié)局及高病死率的主要原因?yàn)闄C(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良[4]。當(dāng)前臨床多給予患者完全腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但均未取得較滿意的治療效果。故本次研究針對(duì)無錫市康復(fù)醫(yī)院收治的缺血性腦卒中患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重構(gòu)腸道微生態(tài)，旨在研究其治療缺血性腦卒中的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2017年10月無錫市康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行診治的缺血性腦卒中患者共82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(42例)與對(duì)照組(40例)。觀察組中，男22例，女20例，年齡51～84歲，平均(69.6±7.2)歲；發(fā)病至入院時(shí)間4～29 h，平均(12.3±1.8)h；病灶：基底節(jié)13例，大腦皮層及白質(zhì)17例，腦干12例。對(duì)照組中，男21例，女19例，年齡53～85歲，平均(70.7±7.3)歲；發(fā)病至入院時(shí)間5～30 h，平均(13.4±1.8)h；病灶：基底節(jié)12例，大腦皮層及白質(zhì)18例，腦干10例。兩組性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間及病灶等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合《全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要》[5]中有關(guān)缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱磁共振成像確診為缺血性腦卒中；③意識(shí)清楚，能完成NIHSS(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表)評(píng)估；④本研究經(jīng)無錫市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重腎、肝、心、肺功能障礙者；②合并其他消化系統(tǒng)疾病、精神疾病及全身免疫系統(tǒng)疾病者；③有胃腸道手術(shù)史者；④臨床資料不全，治療依從性差者。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中患者吞咽困難評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定等級(jí)≥3級(jí)者則判定為吞咽困難。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者飲用30 mL溫開水，觀察其嗆咳程度及飲用時(shí)間。1級(jí)：咽下飲水無障礙；2級(jí)：未出現(xiàn)嗆咳，咽下時(shí)間較長(zhǎng)或2次以上咽下；3級(jí)：可順利咽下但存在嗆咳；4級(jí)：兩次以上咽下且有嗆咳；5級(jí)：?jiǎn)芸阮l繁且無法全部咽下。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

(1)對(duì)照組：給予本組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，即通過鼻飼管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010285) ，并按照1 kcal/mL，20～30 kcal·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行滴注，第1天將滴速調(diào)整為50～60 mL/h，并密切注意患者有無腹脹、腹瀉及嘔吐等胃腸道反應(yīng)，2 d后將滴速調(diào)整為75～100 mL/h，并確保營(yíng)養(yǎng)液溫度在30～40 ℃。為患者使用營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，第1天給予其500 mL營(yíng)養(yǎng)液，之后每天增加250～500 mL，并經(jīng)鼻飼管及外周靜脈將不足液體加水進(jìn)行滴注，行鼻飼時(shí)，確?；颊哐鲱^30～45°，直至鼻飼完成后30 min。

(2)觀察組：本組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予腸道微生態(tài)制劑進(jìn)行治療，將雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(生產(chǎn)廠家：上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：S10950032)加水融化后，將其加入至營(yíng)養(yǎng)液中，并通過鼻飼胃管滴注，1次/12 h，4粒/次。

1.4.2 康復(fù)方法 所有患者均行常規(guī)治療，包括活血化瘀、抗血小板聚集、脫水等治療，同時(shí)對(duì)其口腔進(jìn)行護(hù)理。康復(fù)訓(xùn)練：采用聲門閉合法訓(xùn)練患者面頰、舌肌及唇等吞咽肌的功能，采用閉氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)法訓(xùn)練患者聲門閉鎖功能，提高其軟腭肌力，以有效清除咽部殘留食物，采用冷刺激法提高患者吞咽反射能力，采用Mendelsohn法(門德爾松法)訓(xùn)練患者吞咽時(shí)自主延長(zhǎng)，增強(qiáng)喉的前置及上舉運(yùn)動(dòng)，以此提高環(huán)咽機(jī)打開程度，采用自主氣道保護(hù)法降低患者吞咽前、中、后的誤吸情況[6]；對(duì)患者心理進(jìn)行護(hù)理，使其積極面對(duì)疾病，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，使患者在家屬的陪伴下進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練；患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)由專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行訓(xùn)練，30 min/次，共進(jìn)行3周。

1.5 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測(cè)患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況，包括PA(血清前清蛋白)、Hb(血紅蛋百)、ALB(血清白蛋白)；②采用放射免疫分析法檢測(cè)兩組患者治療前后GAS(胃泌素)及MOT(胃動(dòng)素)含量；③觀察兩組患者經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間及飲水恢復(fù)時(shí)間；④觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)PA、Hb、ALB水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)PA、Hb、ALB水平均有所降低，而觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平降低幅度更小，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后胃腸功能指標(biāo)比較

治療前，兩組胃腸功能指標(biāo)GAS及MOT水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組GAS及MOT水平均有所上升，且觀察組GAS及MOT水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表2 兩組治療前后胃腸功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.01，與對(duì)照組比較，#P<0.01

2.3 兩組預(yù)后情況比較

觀察組經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間及飲水恢復(fù)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組預(yù)后情況比較

表4 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

缺血性腦卒中具有病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多及病情發(fā)展快等特點(diǎn)，后期易合并多種并發(fā)癥，具有較高的病死率。因缺血性腦卒中患者極易發(fā)生吞咽困難，而吞咽困難易使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，其中以營(yíng)養(yǎng)不良成為腦卒中預(yù)后的危險(xiǎn)因素[7]。據(jù)相關(guān)資料顯示，缺血性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為8%～35%[8]。因患者營(yíng)養(yǎng)底物缺乏，使其代謝功能受阻，降低了三磷酸腺苷的數(shù)量，加快了其凋亡的速度。此外，患者腦部受損后，腦血流灌注缺乏，增加了自由基及巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增加了腦細(xì)胞缺氧、缺血的程度，進(jìn)一步引發(fā)腦功能衰竭。故應(yīng)及時(shí)給予腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，該治療方式對(duì)腦組織缺氧及細(xì)胞代謝紊亂具有一定的改善作用，同時(shí)還可為胃腸上皮細(xì)胞提高所需的能量，以此對(duì)腸道局部血流滲透性及血流動(dòng)力學(xué)起到改善作用，確保其功能與形態(tài)學(xué)的完整性，改善患者的免疫功能，提高患者胃腸道動(dòng)力及激素分泌的恢復(fù)速度，以此減少細(xì)菌、腸源性毒素對(duì)患者產(chǎn)生的影響，降低多臟器功能衰竭及菌群異位的發(fā)生幾率[9]。

缺血性腦卒中發(fā)病后患者處于高代謝、應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，其消化吸收功能出現(xiàn)紊亂，胃腸黏膜屏障被損害，缺乏營(yíng)養(yǎng)支持，蛋白質(zhì)分解代謝上升，加劇了患者營(yíng)養(yǎng)狀況缺乏的情況[10-11]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可保護(hù)、改善患者腸黏膜屏障功能，加快胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)速度，改善胃腸血流動(dòng)力學(xué)，以此促進(jìn)患者吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[12]。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)PA、Hb、ALB水平較對(duì)照組更穩(wěn)定，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重構(gòu)腸道微生態(tài)可有效促進(jìn)缺血性腦卒中患者的康復(fù)[13]。胃腸激素對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)具有重要的作用，其中胃泌素與胃動(dòng)素為兩種最主要的胃腸激素，在胃腸組織中發(fā)揮其獨(dú)特作用，其能有效收縮胃竇、胃體、空腸及十二指腸，松弛幽門，提高胃排空及腸蠕動(dòng)的速度，以此提高胃腸運(yùn)動(dòng)機(jī)能的興奮性，改善患者胃腸功能[14]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸功能指標(biāo)GSA、MOT水平顯著高于對(duì)照組，表明缺血性腦卒中患者盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)患者胃腸功能有一定的改善作用。

機(jī)體內(nèi)細(xì)菌移位、菌群失調(diào)均是造成腸道微生態(tài)屏障被破壞的重要因素[15]。故治療時(shí)給予患者微生態(tài)制劑可維持、調(diào)節(jié)患者微生態(tài)平衡，該類藥物在提高患者內(nèi)屏障功能，補(bǔ)充腸道有益菌在腸黏膜上形成菌群外，還對(duì)腸道有害細(xì)菌的過度生長(zhǎng)產(chǎn)生一定的抑制作用，以此促進(jìn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收，改善腸道微生態(tài)平衡[16-17]。同時(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重構(gòu)腸道微生態(tài)治療可有效改善患者胃腸道，維持腸道屏障功能，降低細(xì)胞內(nèi)毒素與腸道真菌在腸道內(nèi)的吸收，以此提高患者胃腸相關(guān)內(nèi)分泌激素及免疫球蛋白的釋放，緩解腸道高分解狀態(tài)，以此改善患者胃腸道功能，且該治療方式對(duì)咀嚼中樞產(chǎn)生一定的刺激作用，加快患者自主進(jìn)食功能的恢復(fù)速度[18-20]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間及飲水恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重構(gòu)腸道微生態(tài)可縮短者經(jīng)口進(jìn)食及飲水恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)采用該種治療方式對(duì)患者副作用較小，治療期間雖有輕微腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，但隨著治療的推進(jìn)，均可自行消失[21]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.14%)與對(duì)照組(10.00%)比較無顯著差異，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重構(gòu)腸道微生態(tài)在缺血性腦卒中康復(fù)治療中安全性較高。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重構(gòu)腸道微生態(tài)能有效改善缺血性腦卒中營(yíng)養(yǎng)狀況、胃腸功能及預(yù)后，且安全性較高，值得臨床廣泛推廣運(yùn)用。