梅玲華,賀兆平,楊永宏,蘇樂

消化性潰瘍主要是胃和十二指腸的慢性潰瘍，是消化系統(tǒng)較為常見的疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛、黑便、嘔吐咖啡渣樣物等[1]。小兒消化性潰瘍的發(fā)生率低于成人，但并不少見，繼發(fā)性多于原發(fā)性，常繼發(fā)于嚴重感染(肺炎、腸胃炎等)、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素、重度營養(yǎng)不良和嚴重燒傷等[2]。近年來，隨著胃鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和兒科醫(yī)生對小兒消化性潰瘍的深入研究，其檢出率不斷提高，發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢[3]。由于小兒消化性潰瘍的病程較長、病情復雜，如不能得到及時有效的治療，生長發(fā)育會受到影響。小兒消化性潰瘍的發(fā)病原因多為幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)感染，引起消化道潰瘍的發(fā)生、延遲愈合和復發(fā)，精神因素也是影響發(fā)病的重要因素，好發(fā)于情緒易波動的患兒[4]。小兒消化性潰瘍的診治難度較成人大，治療要求較高，在藥物的選擇方面更應當引起重視。目前臨床治療H.pylori相關性消化性潰瘍主要以質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗生素為主[5]。但由于耐藥性的不斷增強，H.pylori的根除率降低，臨床需要更加有效的方法對該病進行治療[6]。因此，本文在此基礎上研究了含鉍劑的四聯(lián)療法治療小兒消化性潰瘍的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月至2018年3月榆林市第二醫(yī)院收治的H.pylori(+)消化性潰瘍患兒91例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組給予奧美拉唑、阿莫西林和克拉霉素治療，觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀治療。對照組45例，男27例，女18例；年齡3～12歲，平均(5.85±3.54)歲；其中胃潰瘍31例，十二指腸潰瘍14例；病程1～8個月，平均(3.21±0.28)個月。觀察組46例，男26例，女20例；年齡3～11歲，平均(5.01±3.23)歲；其中胃潰瘍30例，十二指腸潰瘍16例；病程1～10個月，平均(3.89±0.33)個月。兩組一般資料相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學》中關于小兒消化性潰瘍的診斷標準[7]；②采用快速尿素酶試驗檢測H.pylori均為陽性；③入組前4周未使用抗生素、抑酸藥和胃黏膜保護劑；④患兒家屬自愿簽署知情同意書,且獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①有抗生素過敏史者；②合并肝腎功能異常者；③合并消化道潰瘍嚴重并發(fā)癥者；④合并其他嚴重疾病者。

1.3 治療方法

對照組：給予克拉霉素(江蘇潤邦藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093160)250 mg，2次/d；阿莫西林(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022107)，1 g/次，2次/d；奧美拉唑(河南羚銳制藥股份有限公司，國藥準字H20059988)，20 mg/次，2次/d。觀察組：在對照組的基礎上聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀(無錫福祈制藥有限公司，國藥準字H32022693，一包0.6 g (含鉍110 mg))，2包/次，2次/d。兩組均持續(xù)治療14 d抑除H.pylori，14 d后停用抗生素，改用抑酸、胃黏膜保護劑等對癥治療4～6周促進潰瘍愈合。治療期間出現(xiàn)輕微不良反均進行對癥處理，不影響患兒治療。如出現(xiàn)中重度不良反應立即停藥并進行對癥處理。

1.4 觀察指標

①觀察并比較兩組患兒的臨床療效，評定標準：顯效：臨床癥狀基本消失，潰瘍完全愈合，無炎性細胞浸潤；有效：臨床癥狀有所緩解，潰瘍愈合面積超過50%，炎性細胞浸潤好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，炎性細胞浸潤加重[8]?？傆行?(顯效+有效)/n×100%。②比較兩組患兒治療前后的血清NO和TGF-β1水平，分別于治療前后抽取兩組兒的空腹靜脈血3 mL，采用ELISA法測定NO水平，采用放射免疫法測定TGF-β1水平。③觀察并比較兩組患兒的病情緩解時間。④比較兩組患兒H.pylori根除率、潰瘍愈合率、不良反應發(fā)生率和復發(fā)率?？焖倌蛩孛冈囼灆z測陰性為H.pylori根除，采用胃鏡檢查潰瘍是否全部愈合。隨訪1年，觀察兩組患兒的復發(fā)情況，復發(fā)判定標準[7]：出現(xiàn)上腹痛、黑便、嘔血等臨床癥狀，且胃鏡復查顯示原愈合潰瘍再次發(fā)生潰瘍。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的總有效率為93.55%，對照組為73.33%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

注：*與對照組比較，F(xiàn)isher精確檢驗P=0.043。

2.2 兩組NO和TGF-β1水平比較

治療前兩組的NO和TGF-β1水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后均低于治療前，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組癥狀緩解時間比較

觀察組患兒的腹痛緩解時間、反酸緩解時間、燒灼感緩解時間、H.pylori轉(zhuǎn)陰時間和潰瘍消失時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組NO和TGF-β1水平比較

注：與本組治療前相比，*P<0.05

表3 兩組癥狀緩解時間比較

注：*采用t′檢驗

2.4 兩組H.pylori根除率、潰瘍愈合率、不良反應發(fā)生率和復發(fā)率比較

觀察組潰瘍愈合率和H.pylori根除率顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患兒治療期間均無中重度不良反應發(fā)生，以輕微的腹瀉、腹脹、頭暈為主，對癥處理后消失，不影響患兒治療。對照組發(fā)生輕度腹瀉2例、腹脹1例、頭暈1例，觀察組發(fā)生輕度腹瀉1例、腹脹1例，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組復發(fā)率相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4。

3 討論

3.1 小兒消化性潰瘍的特點及臨床治療方法

小兒消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，好發(fā)于冬春季節(jié)，男性發(fā)病率高于女性[9]。消化性潰瘍好發(fā)于胃和十二指腸，臨床主要表現(xiàn)為食欲下降、腹痛、反酸和灼燒感等，嚴重者可能會發(fā)生腸梗阻或穿孔等并發(fā)癥。有研究表明，消化性潰瘍的發(fā)生與胃酸、蛋白酶的消化和H.pylori感染具有密切關系，還與不良的飲食習慣、遺傳及非甾體抗炎藥的使用有關[10]。臨床常在禁食和避免辛辣刺激食物的基礎上控制胃粘膜出血，并抑制胃酸分泌，可改善患者胃粘膜的損傷[11]。由于小兒的消化系統(tǒng)尚處于發(fā)育期、免疫系統(tǒng)極易受到破壞，對于抗生素的選擇尤為重要。在常用的三聯(lián)療法中，奧美拉唑是第一代質(zhì)子泵抑制劑，具有較好的抑酸效果，可顯著減輕患兒的腹痛癥狀[12]。阿莫西林是一種廣譜青霉素類抗生素，對H.pylori具有顯著的抑制作用[13]。

表4 兩組H.pylori根除率、潰瘍愈合率、不良反應發(fā)生率和復發(fā)率比較 [n(%)]

注：*采用Fisher精確檢驗。

3.2 克拉霉素聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀治療小兒消化性潰瘍的效果分析

克拉霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有較強的抗菌作用，還具有較高的耐酸性，可在消化性潰瘍患兒胃酸水平較高的情況下保持穩(wěn)定，發(fā)揮抗H.pylori的作用，且可降低H.pylori的耐藥性[14]。枸櫞酸鉍鉀是臨床常用藥物，親和力較強，可在潰瘍表面形成一層保護膜，還可以沉積于H.pylori的細胞壁上，使得細胞質(zhì)內(nèi)發(fā)生空泡樣變化，從而使菌體破裂死亡[15]。本研究在質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、抗生素阿莫西林和克拉霉素的基礎上聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀對小兒H.pylori(+)消化性潰瘍進行治療發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒的總有效率為93.55%，對照組為73.33%，提示含鉍劑的四聯(lián)療法治療小兒H.pylori(+)效果更佳。單純應用抗菌藥物和質(zhì)子泵抑制劑臨床效果較為局限，在持續(xù)的消化道潰瘍病變下易產(chǎn)生磷脂酶和蛋白酶，進一步促進胃粘膜分解，導致胃粘膜屏障遭到破壞，發(fā)生慢性炎癥、進一步擴大胃潰瘍面，甚至發(fā)生胃粘膜隱匿性出血。枸櫞酸鉍鉀是胃粘膜保護劑，可在胃酸下于潰瘍面形成保護膜，促進潰瘍愈合和粘膜再生[16]。

在機體發(fā)生感染時，可激活NO誘導合成酶，使得血清NO水平顯著升高，進一步加重炎性反應[17]。TGF-β1可直接抑制抗體的產(chǎn)生，其水平降低可緩解潰瘍部位炎癥的蔓延[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒治療后的血清NO和TGF-β1水平著抵于對照組，且觀察組的腹痛緩解時間、反酸緩解時間、燒灼感緩解時間、H.pylori轉(zhuǎn)陰時間和潰瘍消失時間顯著短于對照組。提示含鉍劑的四聯(lián)療法治療小兒H.pylori(+)消化性潰瘍可迅速緩解臨床癥狀，改善炎性反應?？赡苁怯捎谠趭W美拉唑抑酸，阿莫西林和克拉霉素抗H.pylori的基礎上，加用枸櫞酸鉍鉀進一步抑制或殺滅了H.pylori，降低了炎性反應，同時具有促進潰瘍愈合的作用[19]，提高了治療效果的同時縮短了癥狀緩解時間。觀察組患兒潰瘍愈合率和H.pylori根除率顯著高于對照組，枸櫞酸鉍鉀在酸性條件下可與蛋白絡合形成保護膜覆蓋與潰瘍表面，防止蛋白酶及食物等的刺激[20]。還可通過與表皮生長因子結(jié)合聚集于潰瘍面，有助于促進潰瘍的愈合，同時還能通過促進前列腺素和碳酸氫鹽的分泌而增強黏膜保護作用[21-22]。另外，枸櫞酸鉍鉀還具有顯著的殺傷H.pylori的作用，不僅提高了潰瘍的愈合率，對于H.pylori也具有較好的根治效果[23]。

3.3 克拉霉素聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀治療小兒消化性潰瘍的不良反應和復發(fā)情況

由于小兒各系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完全，在臨床用藥的選擇過程中需要考慮藥物的不良反應，盡可能選擇對患兒影響較小的藥物[24-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒均出現(xiàn)腹瀉、腹脹、頭暈等不良反應，但兩組的不良反應發(fā)生率沒有顯著性差異，且無重大不良反應事件發(fā)生。說明加用枸櫞酸鉍鉀不會增加患兒的不良反應，臨床用藥安全性較高。這與羅君[26]等人的研究結(jié)果一致。在復發(fā)率方面，觀察組無復發(fā)病例，對照組復發(fā)3例，雖然兩組無統(tǒng)計學差異，但仍然可以說明加用枸櫞酸鉍鉀治療小兒H.pylori(+)消化性潰瘍復發(fā)率較低。

綜上所述，含鉍劑的四聯(lián)療法治療H.pylori(+)小兒消化性潰瘍臨床效果顯著，可有效緩解臨床癥狀并顯著縮短病情緩解時間，H.pylori根除率和潰瘍愈合率較高，且不增加患兒的不良反應和復發(fā)率，值得臨床借鑒。