何小靜,焦文文,楊曉蓉,李英

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致血流中斷而造成局部心肌缺血性壞死[1]。臨床以胸骨劇烈胸痛、心律失常、休克及心力衰竭等為主要表現(xiàn)，并易引起心肌酶和心電圖的動態(tài)變化，是好發(fā)于老年人的常見心血管疾病之一?，F(xiàn)如今，隨著我國老齡化問題日益嚴(yán)重，致使AMI患病率逐年上升，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[2]。目前，臨床多采用阿司匹林、氯吡格雷等抗栓藥物治療AMI，但此類藥物在治療過程中易使患者出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，其中消化道出血為常見不良反應(yīng)之一，消化道出血具有發(fā)展快、病情危重等特點(diǎn)，對患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃部為AMI抗栓治療時引發(fā)消化道出血的常發(fā)部位，在總出血部位中占比達(dá)32.00%，且該疾病預(yù)后差，使病死率達(dá)37.00%[3]。近年來，臨床多采用質(zhì)子泵抑制劑類藥物治療、預(yù)防AMI抗栓治療時引發(fā)的消化道出血問題，而泮托拉唑作為新型的質(zhì)子泵抑制藥物，臨床報道還較少。故為證實(shí)泮托拉唑預(yù)防老年AMI抗栓治療時引發(fā)的消化道出血的效果，對我院2015年5月至2017年3月收治的AMI患者行抗栓治療中給予泮托拉唑，在預(yù)防消化道出血中取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象選取2015年5月至2017年3月我院收治的老年AMI患者83例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(43例)與對照組(40例)。治療組中，男性22例，女性21例，年齡60～80歲，平均(71.3±2.1)歲；疾病類型：下壁心肌梗死14例，前壁心肌梗死29例。對照組中，男性21例，女性19例，年齡60～79歲，平均(70.6±2.5)歲；疾病類型：下壁心肌梗死13例，前壁心肌梗死27例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有分組研究價值。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中急性心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見突然發(fā)作劇烈而持久的心前區(qū)壓或胸骨后榨性疼痛；惡心嘔吐，出汗，血容量不足，心律失常；心電圖檢查顯示Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變；心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近期未采用質(zhì)子泵抑制劑藥物進(jìn)行治療者；③無糖尿病等代謝性疾病者；④本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有消化道腫瘤及不規(guī)則出血現(xiàn)象者；②血小板計數(shù)低于1.0×1011/L者；③合并有痔瘡出血者及復(fù)合型消化道潰瘍者；④合并有肝腎功能不全、嚴(yán)重性心律失常、心力衰竭及心源性休克者；⑤臨床資料不全或治療依從性差者[5]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 本組患者入院后給予常規(guī)抗栓、抗血小板聚集、抗凝治療及對癥治療，其中抗栓治療方法如下：口服硫酸氫氯吡格雷(生產(chǎn)廠家：Sanlfi Winthrop industrie.France 分裝企業(yè)：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140436，進(jìn)口藥品分裝批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：J20130083)，起始量為300 mg嚼服，1 d后降至75 mg，1次/d；口服拜阿司匹林片(生產(chǎn)廠家：Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l 進(jìn)口分裝企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20130192，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：J20130078)，起始量為300 mg嚼服，1 d后降至100 mg，1次/d；靜脈滴注尿激酶(生產(chǎn)廠家：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H44020646)150 WU+生理鹽水100 mL；12 h后皮下注射低分子肝素鈉(生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030429)，100 IU/kg，1次/12 h，連續(xù)用藥7 d。

1.3.2 治療組 本組患者在對照組基礎(chǔ)上給予泮托拉唑預(yù)防消化道出血治療，待患者入院后立即滴注泮托拉唑(生產(chǎn)廠家：成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20066227)40 mg與生理鹽水100 mL,2次/d，連續(xù)用藥3 d[5]。以7 d為1個療程，所有患者均治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者消化道出血發(fā)生情況。消化道出血診斷參照《消化道出血的鑒別與治療》[6]中有關(guān)消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)：急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇，嘔血，黑便，血便或柏油樣便，大便潛血試驗(yàn)陽性。②采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患者肝腎功能情況，ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)正常范圍值：5～40 U/L；AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)正常范圍值：8～40 U/L；BUN(尿素氮)正常值：2.8～8.2 mmol/L；Cr(肌酐)正常值：44～133 μmol/L，試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行，且均為一次性使用。③觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組消化道出血情況比較

2.2 兩組治療前后肝腎功能情況比較

兩組治療前后肝腎功能(ALT、AST、BUN、Cr)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。提示經(jīng)抗栓治療及泮托拉唑治療均不會引起患者肝腎功能異常。

表1 兩組治療前后肝腎功能情況比較

1.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.98%，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.00%，兩組患者不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。提示泮托拉唑藥物安全性高，不會對老年急性心肌梗死患者引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組患者均未采取治療措施，次日癥狀自行緩解。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

AMI是臨床中一種常見的心血管疾病，該病好發(fā)于老年人，具有發(fā)病突然、病情發(fā)展快、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。大面積心肌壞死會導(dǎo)致心律失常、泵功能衰竭或心臟破裂，最終導(dǎo)致死亡[7]。近年來，隨著再灌注治療在臨床中的進(jìn)一步推廣應(yīng)用，有效改善了急性ST段抬高型心肌梗死患者治療后的預(yù)后情況，但因多數(shù)患者治療后易發(fā)生慢血流等冠脈微循環(huán)灌注不良的現(xiàn)象，而嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后[8]。因此，在老年急性心肌梗死患者發(fā)病的整個過程中抗栓治療發(fā)揮著重要作用。

但在抗栓治療過程中，抗栓藥物易對患者胃黏膜造成損壞，嚴(yán)重則引起消化道出血[9]。鄧仁生等[10]研究報道，在急性心肌梗死伴有消化道出血的患者中多數(shù)合并消化道疾病史，急性心肌梗死合并消化道疾病史患者發(fā)生消化道出血比例為18.9%，大于僅患心肌梗死患者的5.3%。AMI抗栓治療時引發(fā)消化道出血多與以下因素有關(guān)：①AMI機(jī)體屬應(yīng)激狀態(tài)，若情況較嚴(yán)重時易引發(fā)機(jī)體代償功能缺乏，致胃黏膜微循環(huán)運(yùn)動失去平衡，胃黏膜缺氧、缺血，降低碳酸氫鹽與黏液的分泌，損壞氫離子反彌散與黏膜屏障，降低黏膜內(nèi)pH值，對黏膜、血管進(jìn)行更大的破壞，最終引發(fā)糜爛、出血等[11]；②AMI患者易出現(xiàn)疼痛、緊張、恐懼等心理，造成交感神經(jīng)的異常興奮，提高兒茶酚胺分泌，致胃黏膜血管出現(xiàn)收縮、痙攣，引起缺血，最終引發(fā)消化道出血[12]；③AMI患者易出現(xiàn)低血容量、心功能不完善及低血壓等情況，使重要臟器灌注缺乏，多數(shù)組織極度缺氧、缺血，并逐步壞死，進(jìn)一步加劇黏膜屏障破壞性出血[13-14]；④AMI患者常采用再灌注的方式進(jìn)行治療，抗栓、抗凝等治療方式進(jìn)一步加大了消化道出血的幾率[15]。據(jù)相關(guān)研究顯示，人體內(nèi)胃液pH值≥3.5時，能將體內(nèi)的消化道損傷降至最低[16]。因此，有效抑制胃內(nèi)酸度可使被損壞的黏膜恢復(fù)。

泮托拉唑?qū)僖环N新型質(zhì)子泵抑制藥物，能有效治療與胃酸導(dǎo)致的消化道疾病，該藥物主要經(jīng)同胃壁細(xì)胞(H+-K+-ATP酶)的聯(lián)結(jié)，非競爭性、可選擇性的對胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵進(jìn)行抑制，泮托拉唑的止血作用與降低攻擊因子作用、提高黏膜防御力、抑制胃酸分泌及改善黏膜供血量相關(guān)[17]。此外，泮托拉唑還可增加患者胃內(nèi)pH值，達(dá)到6.0及以上，在降低出血位置的酸性時，防止酸性液體對病灶周圍的小血管進(jìn)行消化及侵蝕，從而減少消化道出血發(fā)生率[18]。本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)泮托拉唑治療后消化道出血發(fā)生率(4.65%)顯著低于對照組(22.50%)。提示針對老年急性心肌梗死患者在采用抗栓治療的基礎(chǔ)上加用泮托拉唑治療可有效預(yù)防和減少消化道出血的發(fā)生率。此外，該藥物副作用小，安全性高，在治療、預(yù)防AMI患者抗栓治療引發(fā)消化道出血的同時，不會對肝腎功能造成損害，且不會引起其他嚴(yán)重不良反應(yīng)[19-20]。本次研究結(jié)果顯示，兩組肝腎功能(ALT、AST、BUN、Cr)治療前后比較均無顯著差異，且治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率(6.98%)與對照組(20.00%)比較無明顯差異，表明泮托拉唑預(yù)防消化道出血的安全性較高，副作用較小。

綜上所述，泮托拉唑用于AMI抗栓治療中可有效預(yù)防和減少消化道出血發(fā)生率，藥物安全性高，對肝腎功能無不良影響，值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。