王瑤,于玲,曹文文

近年來，隨著醫(yī)療影像技術的進步，結直腸癌早期篩查檢出率不斷提高，適應癥不斷拓展，接受結直腸癌根治術的患者也有上升趨勢[1]。多數(shù)患者接受手術時均存在不同程度的營養(yǎng)不良和胃腸功能紊亂[2-3]，因而如何改善患者營養(yǎng)狀況，促進患者術后早期恢復成為臨床關注熱點之一。既往研究證實促胃腸動力藥有助于改善胃腸功能，但其腹瀉風險也一直困擾臨床[4-5]。促胃腸動力藥是否有助于促進結直腸癌患者術后恢復，目前臨床對結直腸癌患者術后腸內(nèi)營養(yǎng)期促胃腸動力藥的研究較少。為此，本研究納入240例結直腸癌患者，以探討其促胃腸動力藥的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年10月至2016年10月我院240例接受結直腸癌根治術患者作為研究對象，隨機抽簽分為四組，各60例。四組患者性別、年齡、腫瘤類型及分期差異均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組基本資料比較

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均經(jīng)組織病理活檢確診[6]；②術前未行放化療；③術后均有納差、嘔吐及腹脹等胃腸功能障礙癥狀或有胃排空延遲癥狀。

1.2.2 排除標準 ①心、肝、腎功能嚴重不全者；②入院前合并有嚴重營養(yǎng)不良者(BMI<16 kg/m2)；③合并有代謝性或變態(tài)性疾病者；④術前2周內(nèi)接受白蛋白或免疫增強劑干預者；⑤對治療藥物過敏、伴有機械性腸梗阻及消化道出血者。

1.3 治療方法

1.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方案

四組患者術后均接受腸內(nèi)營養(yǎng)：術后第1天，經(jīng)鼻飼管滴注5%葡萄糖溶液500 mL，輸注能全力(國藥準字H20030012，生產(chǎn)單位：紐迪希亞制藥有限公司，0.75 kcal/mL)125 kJ/kg，50 mL/h，營養(yǎng)液溫度控制在35～36 ℃；以后每天增加500 mL，至術后3～4 d腸鳴音和肛門排氣恢復后改為口服，逐漸減少輸注量，總量維持1 500 mL/d，若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者需求，可靜脈輸液補充。至術后5～7 d，停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3.2 促胃腸動力藥

A組在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎上加用莫沙必利(國藥準字H20051719，生產(chǎn)單位：上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格5 mg)，口服，5 mg/次，3次/d；B組在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎上加用多潘立酮(國藥準字H20031268，生產(chǎn)單位：江西匯仁藥業(yè)有限公司，規(guī)格10 mg)，口服，10 mg/次，3次/d，餐后服用；C組同時應用莫沙必利和多潘立酮，用法分別同A、B組。三組患者均自術后第1天開始服藥，至術后首次經(jīng)肛門排便的次日停止用藥。D組為陰性對照組，術后未給予促胃腸動力藥。

1.4 觀察指標

記錄四組患者手術方式、手術時間、麻醉方法、術中出血量及拔管時間等手術基本情況；記錄四組患者術后腸鳴音恢復時間、術后肛門首次排氣和排便時間、進流質(zhì)飲食時間；記錄腹瀉發(fā)生率及腹瀉持續(xù)時間。參照Bristol分級與張小河等編制標準評估腹瀉嚴重程度[7]。取干預前(術后次日)、干預后(結束治療次日)清晨空腹肘靜脈血，采用放射免疫法測定血清ghrelin水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 四組手術基本情況比較

A、B、C、D四組手術和麻醉方式、手術時間、術中出血量及拔管時間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 四組手術基本情況比較

2.2 四組術后胃腸功能恢復情況比較

C組術后腸鳴音恢復時間、術后首次排氣、排便時間及進流質(zhì)飲食時間均顯著低于其他三組(P<0.05)，見表3。

表3 四組術后胃腸功能恢復情況比較

注：*與C組比較，P<0.05

2.3 四組術后腹瀉發(fā)生情況比較

C組腹瀉發(fā)生率和持續(xù)時間均高于其他三組(P>0.05)，四組腹瀉嚴重程度無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 四組術后腹瀉發(fā)生情況比較

2.4 四組促胃動力藥干預前后血清ghrelin比較

四組干預后血清ghrelin水平均較干預前顯著升高(P<0.01)；C組干預后血清ghrelin顯著高于其他三組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5 干預后血清ghrelin與腸鳴音恢復時間和腹瀉關系

經(jīng)直線線性回歸分析顯示，干預后患者血清ghrelin水平與腸鳴音恢復時間呈負相關性(r=-0.952)，與腹瀉持續(xù)時間呈正相關性(r=0.980)，見圖1-2。

表5 四組促胃動力藥干預前和血清ghrelin比較

注：*與C組比較，P<0.05

圖1 血清ghrelin與腸鳴音恢復時間關系

圖2 血清ghrelin與腹瀉持續(xù)時間關系

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)已成為結直腸癌術后營養(yǎng)支持的主要方式，腸內(nèi)營養(yǎng)符合術后生理特點[8-9]，通過刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進膽囊收縮和胃腸蠕動，對術后胃腸功能的早期恢復具有重要意義[10-11]，是結直腸癌加速康復外科的重要內(nèi)容。但結直腸癌手術過程對患者機體和心理的創(chuàng)傷可能損傷胃腸功能，影響腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收。夏陽等[12]研究發(fā)現(xiàn)結直腸癌患者術后血漿D-乳酸、尿乳果糖含量較術前顯著升高，這說明手術可能損傷腸道黏膜屏障功能，導致菌群移位。多潘立酮是目前臨床常用的胃動力藥，通過外周阻滯作用直接作用于胃腸道，刺激胃腸蠕動[13]，因而起效快。吳開華[14]將多潘立酮用于胃腸術后迅速改善了排便困難癥狀，也提示多潘立酮對改善胃腸功能作用顯著。莫沙必利為選擇性5-羥色胺受體激動藥，通過促進乙酰膽堿的釋放，發(fā)揮促胃腸蠕動作用，加快胃排空。本研究中四組患者手術時間和方式，術中出血量及拔管時間均無顯著性差異，在此基礎上通過對比術后四組患者采用不同促胃腸動力藥方案，結果發(fā)現(xiàn)莫沙必利和多潘立酮聯(lián)合用藥較其他三組，能顯著縮短術后腸鳴音恢復時間，提示聯(lián)合用藥有助于促進患者術后胃腸功能的早期恢復，這可能是因兩藥通過不同途徑促進胃腸運動，使藥效疊加，進而提高治療效果，縮短胃腸功能恢復時間的結果。屈慧芹等[15]也認為莫沙必利聯(lián)合多潘立酮能顯著改善胃動力，與本文報道相符。

臨床也有關于促胃腸動力藥引起腹瀉等不良反應的報道[16-17]，這成為術后促胃腸動力藥關注的重點。本研究顯示，C組術后腹瀉發(fā)生率和腹瀉持續(xù)時間均高于其他三組，本研究進一步對比四組患者腹瀉嚴重程度，發(fā)現(xiàn)四組并無顯著性差異，李啟剛等[18]也認為腸內(nèi)營養(yǎng)階段小劑量聯(lián)合應用促胃腸動力藥可顯著改善胃腸功能，減少幽門后飼養(yǎng)需求，并不會導致嚴重腹瀉和具有抗生素耐藥性的病原菌感染性腹瀉。此外，本研究顯示，A、B兩組腹瀉持續(xù)時間均在3～4 d間，這可能與促胃動力作用持續(xù)時間和患者耐受性有關。C組腹瀉發(fā)生率和持續(xù)時間稍多于A、B兩組，可能是因聯(lián)合用藥后促胃動力作用延長，而患者耐藥反應延緩所致[19]，但本研究顯示三組腹瀉持續(xù)時間和發(fā)生率也無顯著性差異，這可能是因本研究中在患者出現(xiàn)首次肛門排便后即停用胃動力藥，既縮短了術后胃腸功能恢復時間，又減少了聯(lián)合用藥總量。

ghrelin是近年來新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性腦腸肽，有研究證實ghrelin可直接作用于小腸平肌層ghrelin受體[20]，促進胃腸蠕動，楊成廣等[21]還認為ghrelin促進胃腸道活動的作用具有劑量依賴性，因而檢測ghrelin有助于評估患者術后胃腸功能。本研究采用線性回歸分析顯示結直腸癌術后患者血清ghrelin與患者腸鳴音恢復時間呈負相關性，提示促胃腸動力藥的作用可能與促進ghrelin分泌有關。但血清ghrelin水平與腹瀉持續(xù)時間也呈正相關性，說明ghrelin水平的升高可能引起腹瀉時間的延長，臨床應注意采取防范措施，防止長期腹瀉引起脫水等不良后果。

綜上，腸內(nèi)營養(yǎng)期聯(lián)合應用莫沙必利和多潘立酮有助于促進結直腸癌患者術后胃腸功能的早期恢復，但也可能增加腹瀉風險，監(jiān)測ghrelin水平，有助于指導臨床，減少腹瀉發(fā)生。