許立薇 趙心陽 張曉春*

上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome，SVCS)是由于腫瘤等原因，壓迫引起的上腔靜脈回流至右心房的血流部分或完全受阻，患者可出現呼吸困難，頭痛和頭、頸及上肢浮腫以及頸靜脈怒張等癥狀與體征，此類患者應避免在上肢進行輸液治療。經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter， PICC)主要用于輸注有毒性、粘滯性及刺激性的化療藥物和靜脈營養(yǎng)藥物，成人患者置管多選擇上肢的貴要靜脈、頭靜脈和肘正中靜脈[1]。上腔靜脈綜合征患者因不能經上肢血管置入PICC，國內已有醫(yī)療機構開展股靜脈置管技術[2-3]。但由于腹股溝區(qū)靠近會陰部，局部皮膚皺褶多，皮膚溫度高，易發(fā)生中央導管相關血流感染(central lineassociated bloodstream infections，CLABSI)，因此臨床應用較少，并未形成明確的護理常規(guī)。本研究探討1例SVCS患者經股靜脈置入中心靜脈導管后預防CLABSI的循證護理實踐。

1 循證護理研究臨床資料

選取1例男性SVCS患者，年齡58歲，診斷為“中心型肺癌合并淋巴結轉移、上腔靜脈綜合征”。主要癥狀與體征為呼吸困難、聲音嘶啞、頭頸部及雙側上肢水腫以及口唇發(fā)紺。患者需接受化療，應用藥物為順鉑和培美曲塞，需中心靜脈輸注。因其上腔靜脈梗阻，擬為患者經股靜脈穿刺留置PICC。向患者及家屬詳細講解穿刺的方法、優(yōu)點、可能出現的相關并發(fā)癥及出院后家庭護理的注意事項等，取得患者本人同意，并簽署知情同意書。由科室PICC置管專職護士為其進行超聲引導下經股靜脈置入PICC。

2 循證護理研究方法

2.1 提出臨床問題

目前，臨床上使用的成人PICC維護流程與規(guī)范多是針對上肢穿刺患者，股靜脈穿刺置入PICC因其特殊的解剖位置，為預防CLABSI發(fā)生，在維護過程中應有側重，結合該患者的具體情況，依據研究人群(population，P)、干預措施(intervention，I)、對照(control，C)及結局(outcome，O)原則提出研究人群即研究對象(P)：上腔靜脈綜合征患者；干預措施(I)：股靜脈置入PICC預防CLABSI循證護理實踐方案；對照(C)：常規(guī)的PICC維護流程；結局(O)：該患者是否發(fā)生CLABSI并發(fā)癥。同時提出臨床問題：①股靜脈置入PICC是否是上腔靜脈綜合征患者的最佳選擇，其最佳穿刺位置在哪；②更換敷料的頻率及使用何種敷料；③股靜脈穿刺置入PICC是否可以長期留置。

2.2 證據檢索

按照證據強度的高低依次查找相關臨床指南、系統(tǒng)評價(systematic reviews，SR)、Meta分析和多中心大樣本隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，若無則補充小樣本RCT與類實驗研究。

中文檢索詞為：經皮中心靜脈置管、股靜脈、股靜脈置管及導管相關性血流感染；英文檢索詞為：PICC， femoral vein， catheterization and peripheral， cannulation， cannulations，femoral vein catheter， CLABSI， Central lineassociated bloodstream infection。按照循證醫(yī)學檢索步驟，分別檢索美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、考克蘭圖書館(The Cochrane Library)的CDSR與DARE數據庫、加拿大安大略護理學會指南網(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、PubMed及中國生物醫(yī)學文獻數據庫(China Biology Medicine disc，CBM)，檢索時限為2000-2017年，收集相關臨床實踐指南、系統(tǒng)評價和高質量RCT。

2.3 證據質量評價

由2名護士組成證據質量評價小組，分別對檢索結果的內部真實性、臨床重要性和適用性(外部真實性)，按照喬安娜循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)的證據分級系統(tǒng)進行分級和評價(證據等級4個，推薦級別2級)，首選臨床指南和系統(tǒng)評價、高質量的Meta分析和隨機對照試驗(Ⅰ類證據)。最終納入3篇臨床實踐指南[1，4-5]、4篇系統(tǒng)評價[6-9]、2篇Meta分析[10-11]和1篇隨機對照實驗[12]。

2.4 證據質量評價結果

2.4.1 股靜脈置入PICC的選擇與最佳位置

除新生兒外，成人一般從上肢行PICC置管，但臨床實際中，常遇到上腔靜脈綜合征患者，由于疾病原因不能使用上肢血管進行輸液，即存在上肢輸液禁忌癥。國內已有醫(yī)療機構對上腔靜脈綜合征患者經股靜脈置入PICC的可行性及安全性進行研究，結論是上腔靜脈綜合征患者可以經股靜脈置入PICC，但對穿刺部位有明確要求，即穿刺部位應避開腹股溝處，自腹股溝股靜脈處下移10～20 cm，以右下肢大腿中部股靜脈處為最佳穿刺點[2-3]。選擇此處為最佳穿刺部位主要原因為：①避開會陰部，減少感染發(fā)生率；②不影響患者下肢活動；③能有效避免導管移位[2-3]。Heiss等[13]報道，上腔靜脈綜合征患者經股靜脈置入輸液港病例，但PICC與輸液港哪個為最佳選擇，還需要大量的臨床數據支持，其中PICC在費用與操作方面的優(yōu)勢不容忽視。

根據上述證據，為本研究患者選擇經股靜脈置入PICC進行化療，在充分征求患者及家屬意見后，為其選擇右下肢腹股溝下15 cm處作為穿刺點。

2.4.2 穿刺部位敷料的覆蓋及更換頻率

(1)敷料的覆蓋。3篇指南[1，4-5]中均指出使用無菌紗布或無菌透明半透膜敷料覆蓋穿刺部位均可(Ⅰ類證據，A級推薦)，使用無菌透明半透膜敷料不影響護理人員對穿刺部位進行持續(xù)性觀察；當患者多汗、穿刺部位出血及滲液則選用無菌紗布覆蓋穿刺點(Ⅱ類證據)。惡性腫瘤、低免疫狀態(tài)患者是CLABSI高發(fā)人群，指南推薦使用葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸漬海綿敷料覆蓋在穿刺處(ⅠB類)。Ullman等[6]的系統(tǒng)評價包含22個研究、7436名參與者，比較了9種不同的固定裝置與敷料，結果顯示，在重癥監(jiān)護病房中使用葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸漬的敷料能夠降低CLABSI發(fā)生率。本研究患者屬于CLABSI高發(fā)人群，使用葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸漬的敷料覆蓋穿刺部位是最佳選擇，但這種敷料花費較高，使用過程中經濟因素也是需要考慮的因素之一[14-15]。

(2)敷料的更換頻率。3篇指南[1，4-5]中推薦透明敷料每7 d更換1次，當敷料潮濕、松脫或污染要隨時更換(ⅠB類)。無菌紗布每2 d更換1次，當紗布被浸透應立即更換。Arora等[7]系統(tǒng)評價比較了針對不同敷料更換時間的患者，其中心靜脈CLABSI的差異，結果顯示，每15 d更換1次導管敷料與每4 d更換1次導管敷料相比，CLABSI發(fā)生率無差異，15 d更換組并不會因為CLABSI而提前拔管，因此頻繁的更換敷料只會增加患者的費用。

本研究根據上述證據，結合患者實際情況選擇為患者每7 d更換1次無菌透明敷料，敷料潮濕、松脫或污染時則隨時更換。

2.4.3 股靜脈穿刺置入PICC留置時間

李麗蓉等[10]與Lin等[16]的研究結果均指出，導管留置時間是CLABSI的主要因素之一，隨著留置時間延長，感染率增加。邵小青等報道[17]患者每增加1 d置管時間，其發(fā)生CRBSI的風險增加13.00%。指南[1]推薦留置在下肢的導管需盡快在上肢重新置管(Ⅱ類證據)，如不再需要應盡早拔除(ⅠA類)。

根據上述證據，患者留置PICC期間護士應每日對其留置的必要性及上腔靜脈梗阻情況進行評估，一旦完成4個周期化療或隨著治療過程的進展，上腔靜脈梗阻解除，應立即將下肢穿刺的PICC拔除，如有需要應在上肢重新穿刺。

3 循證護理研究應用證據結果

根據患者情況及上述證據共梳理出上腔靜脈綜合征患者經股靜脈置入PICC后預防CLABSI的最佳實踐推薦意見11條，其中Ⅰ類證據8條，Ⅱ類證據3條，強推薦證據(A級推薦)3條，弱推薦證據(B級推薦)8條。與患者本人及家屬討論，并綜合分析經濟費用、患者舒適度以及病房中的可操作性等因素，最終選用葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸漬敷料覆蓋穿刺點改為普通透明半透膜敷料；雖然葡萄糖氯己定擦浴對預防CLABSI有效，但相關研究都只將CLABSI的發(fā)生率作為唯一的結局指標，并未分析葡萄糖氯己定擦浴的不良反應、葡萄糖氯己定擦浴的相關費用和患者的舒適度等見表1，最終將表1中第11條去除，其余保留[11-12，18]。由2名取得PICC操作資格的護士組成小組，嚴格按照以上內容進行PICC置管維護；同時對患者家屬進行PICC日常維護相關知識教育，以便患者在治療間歇期若導管出現異常能及時就診。股靜脈置入PICC術后預防CLABSI的循證護理最佳實踐推薦意見見表1。

4 循證護理研究效果評價分析

患者住院期間按照上述最佳實踐為其進行PICC置管維護，化療間歇期每周到病房進行常規(guī)維護1次。該患者PICC留置67 d，完成預定化療方案后拔管，期間未出現CLABSI。

表1 股靜脈置入PICC術后預防CLABSI的循證護理最佳實踐推薦意見

CLABSI屬院內獲得性感染，其發(fā)生不僅增加患者的住院費用，延長住院時間，還增加患者的死亡率[19-20]。護理人員使用集束化的護理措施能有效降低其發(fā)生率[16，21-22]。已有研究報道，嚴格的遵從集束化護理措施可將CLABSI的發(fā)生率保持在零水平[23]。

患上腔靜脈綜合征的成人經股靜脈穿刺置入PICC，雖發(fā)生CLABSI的風險較高，但精準的評估與標準化的護理仍能有效預防其發(fā)生[1，4，9]。實施和護理導管的醫(yī)務人員應具備資質并定期進行培訓[24-25]。選擇穿刺部位時應遠離腹股溝區(qū)，每日對留置導管的必要性進行評估，一旦導管不再需要則應立即拔除。

本例護理實踐中所選證據多來自于國外文獻報道，其應用于國內臨床護理的適用性與有效性仍需更多的隨機對照試驗和真實實踐研究來支持。

5 結語

目前，我國很多醫(yī)療機構已為上腔靜脈綜合征患者實施經股靜脈穿刺置入PICC，但現有已發(fā)表文獻多集中于應用的可行性研究，對下肢穿刺置入PICC的相關干預措施的研究尚顯不足。因此經股靜脈置入PICC的護理亟待通過更嚴謹、有力的臨床隨機對照試驗來確立標準的護理程序。