李金花 任興華

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指臨床上在機械通氣過程中發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎，是一種機械通氣并發(fā)癥，具有發(fā)生率高、治療費用高及病死率高的表現(xiàn)，故預(yù)防VAP是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)感染控制的首要任務(wù)[1-2]。VAP發(fā)生與較多因素存在相關(guān)性，其中最為直接的影響因素是呼吸道濕化模式，故保證呼吸道充分濕化是機械通氣患者關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[3]。為此，本研究選取120例。行機械通氣患者，比較不同呼吸機管道濕化模式的臨床效果以及對VAP患者的影響，篩選最佳的呼吸道濕化模式，為臨床VAP相關(guān)疾病的治療提供臨床資料與借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年6月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院行機械通氣的120例患者，按照隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男性32例，女性28例；年齡26～67歲，平均年齡(55.29±6.11)歲；機械通氣時間24～56 h，平均(37.21±3.15)h；基礎(chǔ)疾病：20例慢阻肺疾病，12例急性重癥胰腺炎，12例腦神經(jīng)疾病，8例多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，其他疾病8例；急性生理學(xué)及慢性健康評估Ⅱ(acute physiology age and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)評分15～32分，平均(24.12±5.37)分。對照組中男性30例，女性30例，年齡27～66歲，平均年齡(54.86±6.35)歲；機械通氣時間24～58 h，平均(36.78±3.64)h；基礎(chǔ)疾?。?2例慢阻肺疾病，13例急性重癥胰腺炎，10例腦神經(jīng)疾病，7例MODS，其他疾病8例；APACHE-Ⅱ評分16～32分，平均(24.45±5.68)分。兩組一般資料比較無差異，具有可比性。所有患者及家屬知情且簽署同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合VAP的診斷和治療指南[4]；②符合VAP的處理臨床實踐指南[5]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神疾患、高血壓、糖尿病等；②急、慢性重癥肝炎；③合并免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾??；④合并嚴(yán)重的主要臟器疾??；⑤中途不適、退出者。

1.3 儀器設(shè)備

Fisher PaykelMR410型呼吸機管道(新西蘭奧克蘭斐雪派克器具控股有限公司)；RT200型呼吸機管道(新西蘭奧克蘭斐雪派克器具控股有限公司)；MR730型濕化器(新西蘭，奧克蘭斐雪派克器具控股有限公司)；MR850型濕化器(新西蘭奧克蘭斐雪派克器具控股有限公司)；水經(jīng)MR290型水罐(新西蘭奧克蘭斐雪派克器具控股有限公司)

1.4 治療方法

(1)對照組。采用一次性普通型無加熱絲的呼吸機管道濕化模式進行濕化，使用Fisher PaykelMR410型呼吸機管道和MR730型濕化器，呼吸管道由專人培訓(xùn)后按無菌技術(shù)操作，每7 d更換一次。

(2)觀察組。采用一次性密閉式雙加熱絲呼吸機管道濕化模式進行濕化，使用MR290型水罐、RT200型呼吸機管道和MR850型自動加水加溫濕化器及其配件。MR850濕化器控制MR290水罐的加熱溫度，滅菌注射用水經(jīng)MR290水罐加水，控制條件為絕對濕度44% mg/L，溫度37 ℃，采用雙浮子結(jié)構(gòu)維持水位與容積，呼吸管道由專人培訓(xùn)后按無菌技術(shù)操作，每14 d更換一次。

(3)集束化護理干預(yù)措施。兩組患者均進行集束化護理方法預(yù)防VAP發(fā)生，注重細(xì)節(jié)管理，包括口腔護理、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、管理呼吸道、呼吸機管路護理、防反流與防誤吸護理、管理氣囊及體位護理等。

1.5 評價指標(biāo)

(1)監(jiān)測指標(biāo)：兩組患者在使用呼吸機呼吸通氣第1 d、3 d及7 d的血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比，以及在呼吸通氣28 d的痰液粘稠度、痰痂形成例數(shù)、氣道痙攣、氣道黏膜損傷與氣管導(dǎo)管堵管情況；觀察呼吸通氣第3 d、7 d、14 d和28 d時VAP發(fā)生情況以及管道護理等指標(biāo)。

(2)痰液粘稠度標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ級，痰液呈泡沫狀，吸痰后無痰液滯留玻璃接頭內(nèi)壁；②Ⅱ級，痰液顯著較Ⅰ級粘稠，而滯留玻璃接頭內(nèi)壁但易被水沖凈；③Ⅲ級，痰液呈黃色，顯著粘稠，吸痰管易塌陷，呈大量痰液滯留玻璃接頭內(nèi)壁，但不易被水沖凈。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0版軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用(x-±s)表示，行t檢驗，計量資料用百分比(%)表示，行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機管道濕化系統(tǒng)濕化效果比較

在呼吸通氣第28 d時，觀察組痰液粘稠度的級別明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=2.191，P＜0.05)，而痰痂形成例數(shù)、氣道痙攣、氣道黏膜損傷與氣管導(dǎo)管堵管發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=10.909，x2=8.571，x2=4.821，x2=4.138；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組不同呼吸通氣時間VAP發(fā)生情況比較

觀察組在呼吸通氣7 d、14 d及28 d時的VAP發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.183，x2=4.910，x2=5.714；P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者呼吸機管道濕化系統(tǒng)濕化效果比較[例(%)]

表3 兩組患者呼吸機管道護理指標(biāo)比較(x-±s)

表4 兩組患者不同呼吸通氣時間血生化指標(biāo)比較(x-±s)

表2 兩組患者不同呼吸通氣時間VAP發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組呼吸機管道護理指標(biāo)比較

觀察組在管道更換數(shù)及傾倒冷凝水量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.965，t=40.584；P＜0.05)，而管道使用時間及每日呼吸機管道護理時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.149，t=28.704；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組不同呼吸通氣時間生化指標(biāo)比較

觀察組在呼吸通氣第1 d、3 d及7 d的血白細(xì)胞數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.019，x2=4.101，x2=4.519；P＜0.05)，中性粒細(xì)胞百分比也少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=8.189，x2=10.694，x2=8.626；P＜0.05)，見表4。

3 討論

機械通氣患者因建立人工氣道而致上呼吸道不能有效的進行加溫、加濕以及過濾病原菌的作用，容易加重?fù)p傷氣道黏膜纖毛功能，導(dǎo)致排痰受阻，黏膜干燥，氣道脫水，肺部感染率明顯上升[6-7]。臨床上采用機械通氣過程中多進行呼吸道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生，維持患者呼吸道通暢的主要方法，而氣道黏膜纖毛黏液保持正常形態(tài)與吸入氣體的濕度、溫度息息相關(guān)[8]。在氣道濕度、溫度不符合正常的生理機能時，呼吸道溫度降低與黏膜變干燥，人工氣道或上呼吸道易集聚粘稠的氣道分泌物而誘發(fā)VAP。同時機械通氣后因提高通氣量導(dǎo)致吸入氣體不能有效的濕化，而致痰液變稠，進一步加重氣道黏膜水分的快速喪失，誘發(fā)呼吸道阻塞、肺不張等并發(fā)癥[9]。因此，機械通氣患者選擇合適的呼吸道濕化方法，充分濕化呼吸道有助于減少呼吸道感染發(fā)生率。

臨床機械通氣常見的并發(fā)癥是VAP，尤其在機械通氣治療2 d后至人工氣道拔管后2 d內(nèi)發(fā)生率較高[10]。VAP發(fā)生明顯會延長患者機械通氣時間和治療時間而增加患者的治療費用。為了降低VAP發(fā)生率，就需要保證氣道黏膜纖毛的正常運動，嚴(yán)格把控氣道吸入氣體的溫度和濕度，故氣道濕化成為預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵措施[11-12]。普通型無加熱絲的呼吸機濕化器模式，氣體傳送到氣道處已冷卻，冷凝水堆積而降低濕化效果，不能滿足正常呼吸道溫濕度環(huán)境，增加氣道分泌物粘稠，易形成痰痂，加重阻塞氣管和VAP[13-14]。而一次性密閉式雙加熱絲呼吸機濕化模式具有密閉性、自動持續(xù)性補水的特點，而可以很好的維持氣道接近生理正常的濕化狀態(tài)，通暢呼吸道，符合呼吸道正常的濕化環(huán)境，顯著降低人工氣道的并發(fā)癥發(fā)生率[15-16]。

本研究顯示，在機械通氣28 d時，采用密閉式雙加熱絲呼吸機濕化模式患者痰液粘稠度級別明顯優(yōu)于普通型無加熱絲呼吸機，同時痰痂形成例數(shù)、氣道痙攣、氣道黏膜損傷與氣管導(dǎo)管堵管發(fā)生率明顯更低；最終在通氣第7 d、14 d及28 d時的VAP發(fā)生率明顯低于普通型無加熱絲呼吸機通氣患者，在管道更換數(shù)和傾倒冷凝水量更少，而管道使用時間和每日呼吸機管道護理時間明顯更短，這歸因于密閉式雙加熱絲呼吸機濕化模式可以給患者補充適宜的濕度氣體，持續(xù)濕潤氣道，稀釋痰液粘稠度，稀薄痰液，不會形成痰痂，極大的通暢呼吸道，同時還可以降低吸痰的時間和次數(shù)，進一步避免損傷氣道黏膜，預(yù)防細(xì)菌生長繁殖，從源頭上直接降低肺部感染率[17-18]。本研究也顯示，采用密閉式雙加熱絲呼吸機濕化模式，患者在呼吸通氣第1 d、3 d及7 d的血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均少于普通型無加熱絲呼吸機通氣患者，提示密閉式雙加熱絲呼吸機濕化模式患者的病原菌感染率較低，表明密閉式雙加熱絲呼吸機管道濕化模式密閉性好，有效的抑制細(xì)菌繁殖，并發(fā)癥更少，同時間接反映其濕化效果更好[19]。

一次性密閉式雙加熱絲呼吸機管道濕化模式能改善機械通氣患者的VAP發(fā)生率，并減輕VAP患者的痰液粘稠度，降低痰痂形成、氣道痙攣、氣道黏膜損傷與氣管導(dǎo)管堵管發(fā)生率，管道更換數(shù)和傾倒冷凝水量少，管道使用時間和每日呼吸機管道護理時間短，具有較高的應(yīng)用價值。