許文敏，馮志強

(廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510180)

膠囊內(nèi)鏡自2001年應(yīng)用于臨床以來，在小腸疾病的診斷及治療療效評估、病變部位判斷等方面發(fā)揮了重要作用。膠囊內(nèi)鏡的主要適應(yīng)證包括乳糜瀉或疑診乳糜瀉、克羅恩病、不明原因消化道出血、不明原因慢性缺鐵性貧血、腸息肉綜合征、評估克羅恩病患者小腸黏膜愈合情況、監(jiān)測克羅恩病復發(fā)等[1]。目前膠囊內(nèi)鏡設(shè)計已不斷優(yōu)化，但如果膠囊內(nèi)鏡在胃腸道內(nèi)轉(zhuǎn)運時間延長，仍可能發(fā)生未完成全小腸檢查的事件，導致膠囊內(nèi)鏡全小腸檢查完成率下降，遺漏部分腸段病變。目前膠囊內(nèi)鏡在胃腸道轉(zhuǎn)運時間的影響因素尚未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)其影響因素包括年齡、腸道清潔劑、手術(shù)史、藥物和腸道病變等[2-7]，是否存在其他影響因素尚需進一步研究。本研究回顧性分析我院接受膠囊內(nèi)鏡檢查者的臨床資料，探討影響膠囊內(nèi)鏡胃腸道轉(zhuǎn)運時間的相關(guān)因素，為提高臨床膠囊內(nèi)鏡全小腸檢查完成率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009年1月至2019年4月在廣州市第一人民醫(yī)院行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者574例，其中臨床資料存在缺失80例，最終494例納入本研究。根據(jù)《中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南》進行患者檢查前評估，入組標準：(1)不明原因消化道出血；(2)不明原因缺鐵性貧血；(3)疑似克羅恩病或監(jiān)測并指導克羅恩病的治療；(4)疑似小腸腫瘤；(5)監(jiān)控小腸息肉綜合征；(6)疑似或難以控制的吸收不良綜合征，如乳糜瀉等；(7)檢測非甾體類消炎藥相關(guān)性小腸黏膜損害；(8)臨床上需要排除小腸疾病者。排除標準：(1)絕對禁忌癥：無手術(shù)條件或者拒絕接受任何腹部手術(shù)者(一旦膠囊滯留將無法通過手術(shù)取出)；(2)相對禁忌癥：①已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄及瘺管；②心臟起搏器或其他電子儀器植入者；③吞咽障礙者；④孕婦。檢查前所有受檢者均簽署膠囊內(nèi)鏡檢查風險知情同意書。

1.2 研究方法

采用以色列PillCam SB1或SB2膠囊內(nèi)鏡(外徑11 mm、長26 mm)，單攝像頭，以每秒2幀速度攝片。所有受檢者檢查前2 d進食半流質(zhì)，檢查前1 d進食流質(zhì)，檢查前6 h只能服用必需的藥物和服藥所需要的水，檢查前2 h不能再服用任何藥物。檢查前6～8 h口服腸道清潔劑至解清水樣便后進行檢查，部分患者檢查前肌注胃復安10 mg。吞服膠囊內(nèi)鏡2 h內(nèi)，每半小時體外監(jiān)測一次膠囊位置，確認膠囊已經(jīng)進入十二指腸后受檢者可飲用無色液體，確認膠囊已經(jīng)進入十二指腸后4 h可少量進食。如膠囊內(nèi)鏡長時間(2～4 h)未能進入十二指腸則使用胃鏡將膠囊送至十二指腸降段。統(tǒng)計患者一般資料，膠囊內(nèi)鏡胃轉(zhuǎn)運時間(gastric transit time，GTT)和小腸轉(zhuǎn)運時間(small bowel transit time，SBTT)，全小腸檢查完成情況，分析不同臨床特征對GTT和SBTT是否存在影響。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計

本研究納入患者494例，其中男317例、女177例；年齡8～85歲，平均(46.99±20.25)歲。全小腸檢查完成率為94.33%(466/494)。膠囊內(nèi)鏡檢出病變194例，檢出率為39.27%。檢出病變包括：(1)小腸糜爛、潰瘍68例(35.1%)；(2)小腸出血或滲血21例(10.8%)；(3)小腸息肉或腫物20例(10.3%)；(4)小腸局部狹窄7例(3.6%)；(5)小腸淋巴管擴張或增生9例(4.6%)；(6)小腸黏膜充血24例(12.4%)；(7)胃部病變20例(10.3%)；(8)結(jié)腸病變16例(8.2%)；(9)幽門狹窄3例(1.5%)；(10)其他如憩室、寄生蟲等6例(3.1%)。

2.2 膠囊內(nèi)鏡胃內(nèi)轉(zhuǎn)運情況及全小腸檢查完成情況

494例受檢者中膠囊內(nèi)鏡在上消化道停留超過2 h有62例，包括幽門狹窄3例、食物殘渣包裹1例、十二指腸球部狹窄1例、食道滯留且未發(fā)現(xiàn)食管病變1例、食道內(nèi)可疑腫物(考慮主動脈弓壓迫)1例，其余未發(fā)現(xiàn)明顯病變55例。經(jīng)胃鏡輔助下放置膠囊內(nèi)鏡共19例，其中2例放置失敗，分別考慮為十二指腸球部狹窄變形、幽門狹窄；另有1例膠囊內(nèi)鏡進入十二指腸后再次返回胃內(nèi)，最終無法進入小腸。膠囊內(nèi)鏡在上消化道停留超過2 h的受檢者中，經(jīng)胃鏡放置膠囊17例，42例未經(jīng)干預進入小腸，其余2例考慮幽門狹窄未能進入十二指腸。膠囊內(nèi)鏡檢查過程中進入小腸但最終未能達到回盲瓣28例，其臨床特征見表1。

表1 未完成全小腸檢查患者的臨床特征(n=28)

2.3 膠囊內(nèi)鏡GTT與全小腸檢查完成率的關(guān)系

494例患者中479例膠囊內(nèi)鏡GTT記錄完整。將GTT分別以0.5、1、2 h為界，分析GTT與全小腸檢查完成率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)以1 h或2 h為界，全小腸檢查完成率均存在顯著差異(均P<0.05)。見表2。

表2 膠囊內(nèi)鏡GTT與全小腸檢查完成率的關(guān)系(n=479)

2.4 臨床特征與GTT、SBTT的關(guān)系

排除臨床特征資料記錄不完整、GTT或SBTT記錄不完整的受檢者，本研究納入完成全小腸檢查的患者333例，分析臨床特征與GTT、SBTT的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、糖尿病、腸道清潔劑類型、使用生長抑素或類似物、使用胃復安及血鉀、血清白蛋白水平對GTT無顯著影響，性別、糖尿病、腸道清潔劑類型、血鉀和使用胃復安對SBTT無顯著影響(均P>0.05)；而年齡、使用生長抑素或類似物及血清白蛋白水平對SBTT的影響顯著(均P<0.05)。見表3。

表3 影響膠囊內(nèi)鏡胃腸道轉(zhuǎn)運時間的影響因素分析(n=333)

續(xù)表3

項目例數(shù)SBTT(M,min)P值GTT(M,min)P值生長抑素 否2912800.017300.162 是4233836.5胃復安或類似物 否228309.50.052310.849 是105261.030血鉀 ≤3.5 mmol/L86278.50.466320.856 >3.5 mmol/L24729231血清白蛋白 ≤35 g/L86349<0.00136.50.339 >35 g/L24726928

3 討論

膠囊內(nèi)鏡是小腸疾病的重要檢查手段，不完整的小腸檢查可能會遺漏重要病變，導致診斷率降低，影響后續(xù)治療并增加不必要的費用。目前研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、手術(shù)史、糖尿病、腸道準備、使用促胃腸動力藥物等可能影響膠囊內(nèi)鏡胃腸道轉(zhuǎn)運時間。Egea Valenzuela等[8]發(fā)現(xiàn)男性、60歲以上的患者膠囊內(nèi)鏡SBTT長于對照組，而GTT無顯著改變，但Alsahafi等[9]發(fā)現(xiàn)SBTT和GTT并未受年齡和性別的影響，SBTT延長可能與膠囊內(nèi)鏡類型有關(guān)。本研究顯示，年齡是膠囊內(nèi)鏡SBTT的影響因素，但GTT與之無關(guān)。

胃腸動力藥物如胃復安在膠囊內(nèi)鏡使用中通過促進胃腸道蠕動，縮短膠囊內(nèi)鏡GTT，達到提高膠囊內(nèi)鏡全小腸檢查完成率的目的，其他藥物如莫沙比利、普魯卡必利和紅霉素也可起同樣的作用[9-10]。然而有研究顯示多潘立酮可延長膠囊內(nèi)鏡到達十二指腸的時間[11]，當然相似研究少見。本研究中未使用胃復安的受檢者和使用胃復安的患者相比，膠囊內(nèi)鏡SBTT、GTT差異均無統(tǒng)計學意義，其相關(guān)機制尚不清楚。

糖尿病會影響患者自主神經(jīng)功能，常發(fā)生胃排空延遲，且可能與血糖水平有關(guān)[12]，此類患者行膠囊內(nèi)鏡檢查時可因胃排空延遲導致全小腸檢查不完全[13]。然而張歡等[14]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的GTT和SBTT并無明顯延長，本研究也支持此結(jié)論。當然，本研究中糖尿病患者患病年限及是否合并胃腸功能異常等資料相對不全面，需完善臨床資料進一步分析。

低鉀血癥易導致肌肉無力，影響腸道平滑肌運動。有研究發(fā)現(xiàn)低鉀血癥可降低膠囊內(nèi)鏡全小腸檢查完成率[15]。本研究中以血鉀水平3.5 mmol/L為界限，發(fā)現(xiàn)血鉀水平并未影響膠囊內(nèi)鏡GTT和SBTT。我們所采用的血鉀大部分是入院時檢測結(jié)果，缺乏膠囊內(nèi)鏡檢查前后1 d或檢查當天血鉀水平的數(shù)據(jù)，存在一定局限性。此外，由于本研究樣本量相對較小，可能不足以完全反映血鉀對膠囊內(nèi)鏡胃腸轉(zhuǎn)運時間的影響，需擴大樣本量進行驗證，并監(jiān)測膠囊內(nèi)鏡檢查前后1～2 d內(nèi)血鉀水平，才能準確反映血鉀對膠囊內(nèi)鏡胃腸轉(zhuǎn)運時間的影響。

關(guān)于生長抑素(或奧曲肽)及低蛋白血癥對膠囊內(nèi)鏡胃腸道轉(zhuǎn)運時間是否存在影響的研究較少。生長抑素(或奧曲肽)通過直接作用于胃平滑肌細胞上的特定受體和(或)間接調(diào)節(jié)幾種胃腸激素的釋放來影響胃動力，有研究發(fā)現(xiàn)輸注生長抑素可以使得小腸運輸減慢[16]。生長抑素類似物奧曲肽同樣可改變胃功能，包括抑制胃容量增加和排空反射[17]。本研究發(fā)現(xiàn)使用生長抑素(或奧曲肽)可延長SBTT，但對GTT影響不大。低蛋白血癥者患者可能存在胃腸道腸壁水腫，影響胃腸道蠕動和吸收，本研究以血清白蛋白35 g/L為界，發(fā)現(xiàn)血清白蛋白低于35g/L者較血清白蛋白高于35 g/L的SBTT延長。

膠囊內(nèi)鏡GTT會影響全小腸檢查完成率，本研究發(fā)現(xiàn)以GTT 1 h或2 h為界，均會影響全小腸檢查完成率，但膠囊內(nèi)鏡全小腸檢查完成率在1 h與2 h這兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義；考慮部分患者2 h內(nèi)膠囊內(nèi)鏡進入十二指腸的幾率會增加，因此若膠囊內(nèi)鏡在胃內(nèi)停留時間超過2 h，我們才采取胃鏡干預。

綜上述，膠囊內(nèi)鏡SBTT可能與患者年齡、使用生長抑素及血清白蛋白水平有關(guān)，但與性別、糖尿病、腸道清潔劑類型、使用胃復安無關(guān)。若膠囊內(nèi)鏡在胃內(nèi)停留時間超過2 h，建議應(yīng)及早行胃鏡輔助放置膠囊至十二指腸降段，以提高全小腸檢查完成率。本研究發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡SBTT與使用生長抑素和血清白蛋白水平有關(guān)，但目前相關(guān)研究尚少，需擴大樣本或開展多中心研究進一步驗證。