閆丙川

漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462000

缺血性腦卒中具有較高的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)，其中30%左右患者為顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化病變所致[1-5]。因此，近年來(lái)普遍認(rèn)為，對(duì)顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄進(jìn)行有效治療是缺血性腦卒中防治的關(guān)鍵之一[6-10]。相關(guān)研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的治療關(guān)鍵在于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化部位的血栓形成和進(jìn)展進(jìn)行干預(yù)，并預(yù)防血栓脫落[11-14]。當(dāng)前，臨床主要采用外科治療、血管介入治療、內(nèi)科藥物治療等方式對(duì)顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者進(jìn)行治療[15-20]，其中血管內(nèi)介入治療[21-25]、內(nèi)科藥物治療以其創(chuàng)傷小等特點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用。本次研究以近年來(lái)本院收治的顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄病變患者82例作為觀察對(duì)象，分別采用內(nèi)科藥物和血管內(nèi)介入方式進(jìn)行治療，以探討兩種治療方式的臨床效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2013-09—2016-05漯河市中心醫(yī)院收治的顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄病變患者82例，按照采用治療方法的不同分為觀察組(同時(shí)采用介入治療和藥物治療)和對(duì)照組(只采用藥物治療)。觀察組41例，男26例，女15例，年齡53～87(71.9±8.3)歲；入院檢查顯示，患者膽固醇(4.49±0.97)mmol/L，甘油三酯(1.70±0.82)mmol/L，NIHSS評(píng)分(17.9±8.4)分，mRS(4.7±2.1)分。對(duì)照組41例，男27例，女14例，年齡52～89(72.4±8.7)歲；膽固醇(4.52±0.93)mmol/L，甘油三酯(1.74±0.89)mmol/L，NIHSS評(píng)分(18.2±9.7)分，mRS(4.2±1.8)分。2組一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，患者及其家屬均簽署知情同意書，本次研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：改良Rankin評(píng)分(mRS)0～5分，神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)0～20分；DSA、MRA、CTA或彩超等檢查提示顱外段頸動(dòng)脈狹窄程度70%～90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)臟功能障礙；顱外段頸動(dòng)脈非粥樣硬化病變所致狹窄；顱外段頸動(dòng)脈狹窄程度在70%以下，或?yàn)檠荛]塞。

1．3治療方法對(duì)照組采用內(nèi)科藥物治療：患者入院后給予其阿托伐他汀鈣片20 mg口服，1次/d。同時(shí)視患者具體情況給予其微循環(huán)改善、抗凝、降纖、血壓計(jì)血糖調(diào)控等對(duì)癥治療。其中，18例患者每日給予其阿司匹林腸溶片100 mg口服，23例患者每日加用硫酸氫氯吡格雷片75mg口服。

觀察組采用頸動(dòng)脈支架植入術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療：術(shù)前進(jìn)行DSA檢查，對(duì)血管狹窄程度和狹窄部位進(jìn)行確認(rèn)，并對(duì)患者進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、胸片、生化全套等常規(guī)檢查。術(shù)前3 d給予患者阿托伐他汀鈣片20 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林腸溶片100 mg/d，并視其情況給予針對(duì)性治療。術(shù)前6 h禁水禁食，術(shù)前1 h取尼莫地平注射液靜脈泵入。在DSA指導(dǎo)下實(shí)施顱外段頸動(dòng)脈介入治療：行局部麻醉，采用Selding技術(shù)對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，取6F導(dǎo)管鞘置入，行全身肝素化。在路徑圖導(dǎo)引下將導(dǎo)引導(dǎo)管送至預(yù)計(jì)位置，實(shí)施狹窄部位球囊預(yù)擴(kuò)張，之后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架送入狹窄段，造影復(fù)查確認(rèn)安裝情況并釋放支架。在支架釋放后如患者殘余狹窄仍在30%以上，則再次應(yīng)用球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。術(shù)中對(duì)患者生命體征嚴(yán)密觀察，術(shù)后給予患者聯(lián)合抗血小板治療[26]。

1．4觀察指標(biāo)對(duì)2組治療后3個(gè)月、9個(gè)月時(shí)腦血管事件發(fā)生情況進(jìn)行觀察，包括死亡、腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等，根據(jù)介入治療所選血管是否為責(zé)任血管將觀察組分為責(zé)任血管組和非責(zé)任血管組，對(duì)其腦血管事件發(fā)生情況進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2．13個(gè)月內(nèi)預(yù)后情況2組在治療后3個(gè)月內(nèi)其病死率并無(wú)明顯差異(P>0.05)，但觀察組腦血管事件總發(fā)生率明顯低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．212個(gè)月內(nèi)預(yù)后情況2組治療12個(gè)月病死率無(wú)明顯差異(P>0.05)，但觀察組腦血管事件總發(fā)生率明顯低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3介入治療組預(yù)后情況責(zé)任血管組和非責(zé)任血管組術(shù)后12個(gè)月時(shí)其病死率和腦血管事件總發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

藥物治療和血管介入治療作為當(dāng)前臨床應(yīng)用最為廣泛的兩種顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變治療方法[27-30]，探討二者對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄的臨床治療效果具有十分重要的意義[31-35]。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)是一種常用血管內(nèi)介入治療方法[36-39]，可有效治療顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，可對(duì)狹窄進(jìn)行解除，促進(jìn)腦血流灌注得到改善，并可穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[40-44]。當(dāng)前，臨床多項(xiàng)研究均已證實(shí)支架植入術(shù)在顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄治療方面的有效性[45-46]和安全性[47-48]。有報(bào)道指出，30例顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)支架植入術(shù)治療后，其手術(shù)成功率為100.00%，術(shù)后隨訪12個(gè)月內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)管腔再狹窄，且未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[49-53]。有研究認(rèn)為，對(duì)于勁動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或梗阻性病變患者，如采用藥物治療手段無(wú)法有效改善患者的頸動(dòng)脈狹窄程度，且患者存在明顯腦血流動(dòng)力學(xué)受損表現(xiàn)時(shí)，可采用支架內(nèi)植入術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，以降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[54-58]。本研究中對(duì)照組治療后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)其腦血管事件總發(fā)生率分別為19.51%、41.46%，均顯著高于觀察組(P<0.05)。提示在顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄病變患者治療方面，血管介入治療同單純藥物治療相比可更為有效的對(duì)腦血管事件進(jìn)行預(yù)防。

表1 藥物治療組與介入治療組3個(gè)月內(nèi)預(yù)后比較 (n)

表2 藥物治療組與介入治療組12個(gè)月內(nèi)預(yù)后比較 (n)

表3 責(zé)任血管組和非責(zé)任血管組治療后12個(gè)月預(yù)后比較 (n)

相關(guān)研究指出，對(duì)于行血管內(nèi)介入治療的顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄病變患者，其臨床治療效果同患者介入血管的選擇之間存在一定相關(guān)性[59-64]。本研究中觀察組11例患者行非責(zé)任血管介入治療，30例行責(zé)任血管介入治療，2組術(shù)后12個(gè)月腦血管事件發(fā)生情況無(wú)明顯差異(P>0.05)，表明介入血管的選擇并不會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成明顯影響。但部分研究指出，部分非責(zé)任頸動(dòng)脈重度狹窄患者在接受支架植入術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)急性缺血性腦卒中，可能同高灌注綜合征有關(guān)，因此在采用血管內(nèi)介入治療技術(shù)對(duì)顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)在術(shù)前對(duì)其狹窄病變進(jìn)行完善評(píng)估，包括腦血流灌注、狹窄程度等[65-70]。若患者術(shù)前評(píng)估并未發(fā)現(xiàn)明顯腦血流灌注損傷，建議謹(jǐn)慎采用血管內(nèi)介入術(shù)。

此外，本研究中觀察組41例患者均未頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄，其中21例患者術(shù)后發(fā)生一過(guò)性頸動(dòng)脈竇反射，通過(guò)給予患者多巴胺、異丙腎上腺素、阿托品后患者癥狀逐漸消失；1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，及時(shí)針對(duì)性處理后患者血腫吸收，所有患者均未出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征、腦卒中、腦血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明血管內(nèi)介入是一種安全的顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄治療方法[71-75]。在顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄病變治療中，同藥物治療相比，血管內(nèi)介入治療可有效降低患者近期和遠(yuǎn)期腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且治療方案安全可靠，有利于改善患者預(yù)后，對(duì)于提高其生活質(zhì)量具有十分積極的意義。