趙非一

2019年2月8日，《胃腸病學(xué)》雜志在線發(fā)表了題為《中國大陸藥物性肝損傷（DILI）發(fā)生率及病因?qū)W》的研究論文。該研究結(jié)果顯示，我國普通人群中每年DILI發(fā)生率至少為23.80/10萬人，高于西方國家，且在我國引起DILI的藥物中，各類保健品和傳統(tǒng)中藥占26.81%。該消息一出，立刻引起了廣泛關(guān)注。

近年來，關(guān)于DILI的話題時(shí)見報(bào)端，尤其關(guān)于“中藥有毒”的話題，總是能夠觸及國人的敏感神經(jīng)。本期人物專訪，特邀國家“973”首席科學(xué)家、原上海中醫(yī)藥大學(xué)副校長劉平教授，就我國DILI的臨床實(shí)際問題，為大家答疑解惑。

前段時(shí)間，一篇發(fā)表在全球消化疾病領(lǐng)域頂級期刊《胃腸病學(xué)》上的研究論文《中國大陸藥物性肝損傷發(fā)生率及病因?qū)W》稱，在中國大陸引起肝損傷的最主要藥物為各類膳食補(bǔ)充劑（保健品）和中草藥（占26.81%）、抗結(jié)核藥（占21.99%）、抗腫瘤藥或免疫調(diào)整劑（占8.34%）。隨后，有媒體刊載了題名為《中國近三成的藥物肝損傷，來自草藥和保健品》的報(bào)道，引起了大家的熱議。

對此，很多業(yè)內(nèi)人士提出質(zhì)疑：從原文中可以看出，在中國引起藥物性肝損傷的除了保健品和中草藥，剩下的70%以上的原因是由各類西藥導(dǎo)致的，大眾媒體和公眾是否片面解讀了這項(xiàng)研究結(jié)果，夸大了中草藥的肝毒性呢？

為了解開以上疑惑，給公眾一個(gè)正確的認(rèn)識，記者專門采訪了中醫(yī)藥肝病研究領(lǐng)域著名學(xué)者、國家“973計(jì)劃”首席科學(xué)家、上海市名中醫(yī)、上海中醫(yī)藥大學(xué)原副校長劉平教授。劉平教授直言不諱：“中藥肝毒性被夸大了！”

中藥肝損傷和大眾認(rèn)知誤區(qū)有關(guān)

劉平教授坦承：“近年來，由于中醫(yī)中藥的廣泛使用，中藥引起肝損傷與既往相比確實(shí)在增加，我們應(yīng)該正視并重視這個(gè)現(xiàn)象。但是，中藥引起肝損傷應(yīng)該努力去找到原因、去解決，而不是一味地將矛頭直指中藥?！?/p>

劉平教授進(jìn)一步解釋道，近年來中藥引起肝損傷的原因可能有：1.部分老百姓過分迷信偏方、驗(yàn)方；2.對中草藥辨別不清，如三七和土三七等；3.自行服用大劑量或長期服用某種中草藥，如何首烏等；4.中醫(yī)藥科普不嚴(yán)謹(jǐn)，誘導(dǎo)老百姓亂服、錯(cuò)服中草藥；5.西醫(yī)醫(yī)生在不辨證的前提下大量使用中成藥，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，綜合醫(yī)院的中成藥有70%是西醫(yī)醫(yī)師所開；6.管理不嚴(yán)格，將某些有肝毒性中藥歸到藥食兩用品中，如何首烏等。

除此之外，劉平教授還特別強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是將天然藥物和中藥相混淆，“與天然藥物不同，我們的中藥并不僅僅是天然植物的提取物，它是經(jīng)過嚴(yán)格炮制以增效減毒，并有經(jīng)上千年驗(yàn)證的完整的理論及使用體系”；二是長期服用保健品，“保健品不屬于藥品，更不屬于中藥，但其含有的活性成分長期服用也有可能引起肝損傷”。

過分夸大中藥肝毒性沒必要

“我們承認(rèn)某些中藥本身具有毒性，可導(dǎo)致肝損傷，但過分夸大中藥肝毒性也是不合適的?！眲⑵浇淌诒硎?，“既往相關(guān)研究中藥物引起肝損傷的分類統(tǒng)計(jì)是有問題的，與某一類化學(xué)藥如抗結(jié)核藥物，甚至某一種化學(xué)藥如對乙酰氨基酚進(jìn)行比較，忽視了中草藥也存在功效不同的分類，從而得出中草藥占導(dǎo)致肝損傷藥物比例較高的片面結(jié)論。如果只分為化學(xué)藥物（西藥）和中草藥兩大類，那么中草藥引起肝損傷占不到三成，而化學(xué)藥物占到七成多。而且服用的人群基數(shù)不同，只比較產(chǎn)生肝損傷與總體肝損傷的比例也是不科學(xué)的?！?/p>

“如此看來，藥物性肝損傷的主要原因還是西藥引起的。”如果將天然藥物及其相關(guān)制劑剔除，將老百姓因?yàn)檎`食有毒中草藥排除在外，那么真正因?yàn)檎?guī)使用中藥治病而引起肝損傷者又能有多少呢？這樣的數(shù)據(jù)是否有人統(tǒng)計(jì)過呢？劉平教授也希望媒體、公眾能夠正確看待中藥肝損傷這一問題。

三類肝毒性中藥要警惕

其實(shí)早在10年前，劉平教授就已經(jīng)呼吁要重視中藥肝毒性問題，并撰文發(fā)表在專業(yè)學(xué)術(shù)期刊上，希望能引起國家有關(guān)部門、一線臨床醫(yī)生的重視。采訪中，劉平教授也講了一些他認(rèn)為應(yīng)該特別引起注意的肝毒性中藥：

軟堅(jiān)散結(jié)類中藥 這類藥物普遍存在毒性，例如治療乳腺增生、子宮肌瘤的散結(jié)片。而且在中藥“上、中、下三品”傳統(tǒng)分類中，這類藥物往往屬于不宜長期使用的下品。從現(xiàn)代藥理機(jī)制來看，使用這類藥物必會(huì)破壞人體正常組織。

活血化淤類中藥 中醫(yī)理論指出：祛邪類中藥不能久用，若長期使用很有可能會(huì)帶來藥物性的損害。比如，治療肝臟病需要用活血化淤藥，但要有所選擇，用養(yǎng)血活血的藥物如當(dāng)歸、白芍、生地黃、川芎等可能問題不大，但若長期使用莪術(shù)、三棱等破血的藥物很可能會(huì)引起肝損傷。

殺蟲類中藥 比如千里光等，目前已有相關(guān)研究證實(shí)了千里光的肝毒性。

除了這三類中藥，劉平教授還指出，部分抗風(fēng)濕藥物和治療皮膚病的藥物也存在肝毒性，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

我們通過查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來隨著藥物性肝損傷研究的深入，部分原未提示致毒性的中藥也可導(dǎo)致不同程度的肝酶異常、肝細(xì)胞的變性壞死，如補(bǔ)骨脂、吳茱萸等。其中蒽醌類成分是最常見的中藥毒性成分，是大黃、何首烏、決明子、蘆薈等中藥的主要活性成分，具有瀉下、降血壓、調(diào)血脂、抗菌消炎等作用，主要存在于很多瀉下劑中，其不良反應(yīng)以結(jié)腸黑變病為主，伴發(fā)不同程度的肝損傷。

劉平教授在此表示：“中藥相對化學(xué)藥物成分更加復(fù)雜，其制法、配伍等對單一成分的影響不容忽視。”

“其實(shí)中藥比西藥更安全”

“與西藥相比，大部分中藥安全性還是比較高的?！眲⑵浇淌谥赋觯灰鶕?jù)臨床指南，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，合理配伍，遵醫(yī)囑服用，那么中藥還是相對安全的。但是要注意這么幾點(diǎn)：切忌自行服用中草藥；老年人用藥應(yīng)引起醫(yī)生、家屬的高度重視；必須服用具有肝毒性中藥時(shí)，應(yīng)定期檢查肝功能。

“中藥引起肝損傷還有一個(gè)值得注意的就是藥物的量、效、毒的問題?！眲⒔淌诟嬖V記者，中藥的劑量、療效、毒性間是存在一定關(guān)系的，如何把控好這三者間的關(guān)系還需要開展更多的研究。此外，中藥的毒性程度還與給藥時(shí)間、給藥劑量、炮制方法以及個(gè)體差異有關(guān)，這些方面都需要考慮到。

最后，劉平教授也希望借助《家庭醫(yī)藥》呼吁：中西醫(yī)生都應(yīng)高度重視藥物性肝損傷；相關(guān)部門應(yīng)規(guī)范中成藥的適應(yīng)證和不良反應(yīng)；中醫(yī)藥專家要加強(qiáng)中藥肝損傷流行病學(xué)調(diào)查，分析原因，指導(dǎo)臨床用藥；媒體要科學(xué)宣傳、引導(dǎo)公眾；國家應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)保健品的監(jiān)管、宣傳。

劉平 上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，原副校長，上海市中醫(yī)藥研究院研究員，副院長，國家教育部重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)研究室主任?，F(xiàn)兼任國務(wù)院學(xué)位評定委員會(huì)學(xué)科評議組成員、國家新藥評審委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事等。20多年來一直致力于中醫(yī)藥防治慢性肝病的臨床與基礎(chǔ)研究。在學(xué)術(shù)上，較早提出“肝纖維化和早期肝硬化可以逆轉(zhuǎn)”及“正虛血淤”是肝纖維化的中醫(yī)病機(jī)基礎(chǔ)的理論；發(fā)明了抗肝纖維化中藥新藥“扶正化淤膠囊”；發(fā)現(xiàn)中藥丹參抗肝纖維化有效成分——丹酚酸B鹽；主持開發(fā)的研究項(xiàng)目“扶正化淤法在抗肝纖維化治療中的應(yīng)用及相關(guān)基礎(chǔ)研究”獲得2003年國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)。