江燕

[摘要]目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理（CQI）對(duì)糖尿病腎?。―N）患者植入套袖式血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防效果。方法 選取2016年12月～2017年12月我院收治的靜脈植入袖套式血液透析導(dǎo)管的116例血液透析患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各58例。對(duì)照組僅采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用CQI模式。比較兩組的首次感染時(shí)間、血液透析導(dǎo)管留置時(shí)間和置管后60 d感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果 觀察組的首次感染發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，隧道感染、外口感染率及總感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組60 d導(dǎo)管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%，低于對(duì)照組的29.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理前，兩組的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組的生活質(zhì)量評(píng)分高于護(hù)理前，觀察組的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理總滿意度為96.55%，高于對(duì)照組的89.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論CQI可顯著降低血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和繼發(fā)感染發(fā)病率，同時(shí)延長(zhǎng)套袖式血液透析導(dǎo)管首次感染發(fā)生時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；糖尿病腎病；血液透析導(dǎo)管；相關(guān)

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（a）-0234-04

[Abstract] Objective To explore the effect of continuous quality improvement nursing （CQI） on the prevention of infection related to sleeve hemodialysis catheter implantation in diabetic nephropathy （DN） patients. Methods A total of 116 cases of hemodialysis patients who received intravenous implantation of sleeve hemodialysis catheters in the department of nephrology of our hospital were collected from December 2016 to December 2017 and divided into two groups randomly. Patients in the control group （n=58） were received routine nursing care， patients in the observation group （n=58） were received CQI . The time of first infection and the time of hemodialysis catheter indwelling and the risk of infection within 60 days after catheterization of patients from two groups were compared. Results The first infection time of observation group was longer than that of control group， and the infection rate of tunnel， outer mouth and overall infection rate of observation group were lower than those in the control group， with statistical difference （P<0.05）. The risk associated with internal catheter during 60 d in the observation group was lower than that in the control group， with statistically difference （P<0.01）. The incidence of complication of observation group was 10.34%， which was lower compared to 29.31% of control group， with statistical difference （P<0.05）. There was no statistical difference between control group and observation group on SF-36 life quality evaluation before nursing project （P>0.05）. After nursing project， SF-36 life quality evaluation of both groups were higher than that of previous， and SF-36 life quality evaluation of observation group was higher than that of control group， with statistical difference （P<0.05）. The overall satisfaction of the observation group （96.55%） was higher than that of control group （89.65%）， with statistically difference （P<0.05）. Conclusion CQI can significantly reduce the risk of catheter-related infection and the incidence of secondary infection in hemodialysis patients， and prolong the time of the first infection of sleeve hemodialysis catheter.

[Key words] Continuous quality improvement； Diabetic nephropathy； Hemodialysis； Catheter associated infection

糖尿病腎?。―N）[1]是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，近年來已經(jīng)成為終末期腎臟病的主要原因[2]。目前DN患者已經(jīng)占所有透析患者的35%左右[3]。感染是使用袖套式血液透析導(dǎo)管血液透析患者常見的并發(fā)癥，有研究表明，留置導(dǎo)管通常會(huì)明顯增加血液透析患者繼發(fā)敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）模式由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明2005年提出的一種質(zhì)量管理理念[4]。因此，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染已經(jīng)成為血液透析患者護(hù)理的一個(gè)重要方面。為了探究CQI對(duì)DN患者植入套袖式血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防效果，本研究收集我院腎內(nèi)科收治的靜脈植入袖套式血液透析導(dǎo)管的116例血液透析患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月～2017年12月我院收治的靜脈植入袖套式血液透析導(dǎo)管的116例血液透析患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各58例。觀察組中，男31例，女27例；平均病程（14.87±2.31）年；平均年齡（66.3±5.27）歲。對(duì)照組中，男30例，女28例；平均病程（15.04±2.27）年，平均年齡（67.6±5.45）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者知曉、同意本研究方案，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；空腹血糖3.9～8.0 mmol/L；終末期腎病要血液透析者；病情相對(duì)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦；繼發(fā)酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥者；并發(fā)其他重要臟器疾??；不愿配合本研究者。

1.3研究方法

對(duì)照組僅采用常規(guī)護(hù)理。透析前檢查導(dǎo)管是否穩(wěn)固，穿刺處鋪無菌巾，消毒導(dǎo)管口并抽出導(dǎo)管內(nèi)生理鹽水和血凝塊，注入抗凝劑后連接透析導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料。透析后再次消毒導(dǎo)管口，依次注入生理鹽水20 ml和抗凝劑，并用無菌敷料固定導(dǎo)管。

觀察組由組建的CQI團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。團(tuán)隊(duì)包含高級(jí)職稱、中級(jí)職稱人員和醫(yī)院質(zhì)量感染控制人員組成。團(tuán)隊(duì)按照CQI護(hù)理的計(jì)劃、實(shí)施、檢測(cè)、處理4個(gè)階段制定相關(guān)的流程，并在實(shí)施中不斷的進(jìn)行完善和調(diào)整。流程應(yīng)參照NKF-K/COQI指南、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》和本市近年導(dǎo)管相關(guān)感染患者的資料制定相對(duì)應(yīng)的措施，并對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范操作并強(qiáng)化無菌操作水平。定期對(duì)CQI護(hù)理過程中對(duì)相關(guān)感染情況進(jìn)行分析、討論和總結(jié)，并調(diào)整新的流程，對(duì)于有利于控制感染的因素和和環(huán)節(jié)進(jìn)行驗(yàn)證和推廣實(shí)施。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)感染協(xié)會(huì)（IDSA）和疾控中心（CDC）制定的標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)，判斷是否有感染發(fā)生，檢測(cè)感染源并排除其他原因所致的感染[5]。記錄并比較導(dǎo)管使用的時(shí)間和導(dǎo)管埋置后60 d內(nèi)導(dǎo)管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。探討CQI護(hù)理開始前和結(jié)束后對(duì)患者實(shí)施生活質(zhì)量調(diào)查，采用《SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表》。該量表包含獨(dú)立生活能力、心理狀況、軀體功能和社會(huì)職能4個(gè)維度，評(píng)分越高代表患者的生活質(zhì)量越佳。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對(duì)患者或患者家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，分滿意、基本滿意和不滿意3級(jí)?？倽M意=滿意+基本滿意。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正太分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正太分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組導(dǎo)管留置時(shí)間和相關(guān)感染發(fā)生率的比較

觀察組的導(dǎo)管留置時(shí)間，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組的隧道、外口和總感染率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組透析導(dǎo)管埋置60 d內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況的比較

觀察組透析導(dǎo)管埋置后60 d內(nèi)導(dǎo)管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（圖1，見封四）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率和SF-36評(píng)分的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%，低于對(duì)照組的29.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組SF-36生活質(zhì)量評(píng)分護(hù)理后均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組護(hù)理總滿意度為96.55%，高于對(duì)照組的89.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

DN可以分為五期。Ⅰ期表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率較高（GFR>90%），可以通過控制血糖和體重可以適當(dāng)緩解[7]；Ⅱ期部分患者高濾過的現(xiàn)象可能會(huì)消失（GFR>60%～90%）；Ⅲ期（GFR>30%～60%）開始出現(xiàn)清蛋白尿[8]。隨著DN的發(fā)展，腎功能越來越差，清蛋白尿逐漸增多，進(jìn)入DNⅣ期（GFR 15%～30%）。此時(shí)DN基本不可逆轉(zhuǎn)，但可通過各種手段減少清蛋白尿。發(fā)展到Ⅴ期（GFR<15%），也就是腎衰期，則要行透析治療[9]。

CQI模式包括計(jì)劃、實(shí)施、檢測(cè)和處理4個(gè)階段。CQI模式在護(hù)理質(zhì)量全面管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來，包含過程、可持續(xù)性和預(yù)防性3個(gè)方面的改進(jìn)，更注意過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[10]。維持血管通路通暢和功能維護(hù)對(duì)血液透析患者極其重要，因此套袖式血液透析導(dǎo)管的應(yīng)用越來越廣泛[11]。但是，導(dǎo)管的感染（發(fā)生率8%）和堵塞（發(fā)生率20%～70%）使得導(dǎo)管的使用壽命變短，甚至危及患者的生命安全[12]。研究表明，透析導(dǎo)管感染不僅受到導(dǎo)管材料、置管方法、患者年齡、無菌操作水平、知識(shí)培訓(xùn)、并發(fā)癥、免疫功能較低等多種情況的影響，還與護(hù)理管理質(zhì)量密切相關(guān)[13-14]。嚴(yán)格的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控、增加宣教力度、提升護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)、提高無菌操作水平等持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式和適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施通常可不同程度地降低導(dǎo)管的感染率[15-16]。

在本研究中，比較觀察組和對(duì)照組在植入套袖式血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防效果中的應(yīng)用。與對(duì)照組比較，觀察組的隧道感染率、外口感染率和總感染率均顯著下降（P<0.05），觀察組的導(dǎo)管首次感染時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P<0.05），觀察組透析導(dǎo)管埋置后60 d內(nèi)導(dǎo)管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（P<0.01）。提示CQI可明顯降低血液透析患者的導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，與John等[17]報(bào)道結(jié)果相似[17]。血液透析患者不但腎功能和免疫力嚴(yán)重低下，同時(shí)大部分還合并有其他基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生感染形成惡性循環(huán)，因此預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染非常重要[18-19]。CQI模式在控制導(dǎo)管感染的管理中的應(yīng)用，使得各環(huán)節(jié)監(jiān)控更加嚴(yán)謹(jǐn)，相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)更有針對(duì)性，最終控制導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[20]。

綜上所述，CQI護(hù)理可顯著降低血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和繼發(fā)感染發(fā)病率，同時(shí)延長(zhǎng)套袖式血液透析導(dǎo)管首次感染時(shí)間。

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（收稿日期：2018-11-26 本文編輯：崔建中）