程儲記,朱敏,陳剛

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，近年來其發(fā)病率呈增高趨勢。手術(shù)是食管癌最常見的治療方式，標(biāo)準(zhǔn)的食管癌根治術(shù)有經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)及開放性手術(shù)兩種[1-2]。由于食管解剖位置貫穿頸胸部的特殊性及其生理特性，胃食管吻合瘺(Gastroesophageal anastomotic leakage,GAL) 作為常見的食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥也常危及病人生命。目前對于GAL早期預(yù)測的研究尚少，因此尋找預(yù)測因素，對于降低吻合口瘺的的發(fā)病率和病死率十分必要。有研究認(rèn)為[3-4]，常用的炎癥指標(biāo)降鈣素原及C反應(yīng)蛋白對食管癌根治術(shù)后吻合口瘺的早期診斷有一定意義。本研究通過檢測并分析食管癌根治術(shù)病人手術(shù)前后血清及胸腔引流液中白細(xì)胞介素-6(IL-6)，白細(xì)胞介素-8(IL-8)，白細(xì)胞介素-10(IL-10)的水平，評價(jià)食管癌根治術(shù)病人術(shù)后血清及胸腔引流液中IL-6、IL-8、IL-10水平對早期診斷吻合口瘺的意義，以期為指導(dǎo)食管癌根治術(shù)后病人圍手術(shù)期管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為一項(xiàng)基于臨床數(shù)據(jù)的前瞻性研究，選擇2017年1月至2018年6月安慶市立醫(yī)院心胸外科住院并確診為食管癌并行食管癌根治術(shù)的病人156例，手術(shù)后均進(jìn)入安慶市立醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)中留胸腔引流管，均引流出紅色血性液體。所有病人根據(jù)是否發(fā)生吻合口瘺分為吻合口瘺組(AL組) 和非吻合口瘺組(非AL組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)均經(jīng)開胸或微創(chuàng)方式行食管癌根治術(shù)；(3)術(shù)前無明顯證據(jù)表明存在呼吸道、泌尿道、消化道感染；(4)征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)急診手術(shù)；(3)近期使用免疫抑制劑。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 發(fā)生吻合口瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)食管造影見造影劑從吻合口外溢；(2)切口紅腫伴有皮下積氣；(3)內(nèi)鏡檢查有吻合口瘺的證據(jù)。本研究吻合口瘺均發(fā)生在術(shù)后3～15 d。

1.3 血清、胸腔引流液標(biāo)本采集及檢測分別于術(shù)前和術(shù)后第3天空腹?fàn)顟B(tài)下收集兩組病人血液標(biāo)本行血常規(guī)檢測，采用細(xì)胞因子微球檢測技術(shù)(Cytometric Bead Array,CBA)，測定IL-6、IL-8、IL-10。具體方法：收集血液樣本置于離心管，室溫下靜置6 h。用移液器吸取上層的血清，離心機(jī)預(yù)冷至4 ℃，3 000 r/min，離心10 min，制備細(xì)胞因子標(biāo)準(zhǔn)品；混合細(xì)胞因子捕獲微球；樣本50 μL、捕獲微球及抗體混合，室溫下孵育2 h，調(diào)試儀器，清洗前述抗體復(fù)合物，檢測，數(shù)據(jù)分析采用FCAPv1.0軟件。術(shù)后第3天經(jīng)胸腔引流管收集引流液，行胸水常規(guī)檢查，并測定IL-6、IL-8、IL-10，檢測方法同前。引流液量少于每天50 mL，無并發(fā)癥時(shí)拔除引流管。

2 結(jié)果

2.1 兩組行食管癌根治術(shù)病人的一般情況比較共入組156例，其中AL組13例，發(fā)生率8.33%，非AL組143例。收集兩組病人的年齡、性別、術(shù)中出血量、腫瘤位置、腫瘤分期、術(shù)式、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示：兩組病人的年齡、性別、術(shù)中出血量、腫瘤位置、腫瘤分期、術(shù)式、ICU停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。AL組住院時(shí)間長于非AL組(P<0.05)。本研究所有病人均無放療史，見表1。

2.2 兩組病人靜脈血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白的比較分析比較兩組病人術(shù)前和術(shù)后第3天靜脈血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白等資料，結(jié)果顯示均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組病人血清炎性因子IL-6、IL-8、IL-10比較兩組病人術(shù)前血清IL-6、IL-8、IL-10水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AL組術(shù)后第3天血清IL-6、IL-8、IL-10高于非AL組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組病人胸腔引流液白細(xì)胞及炎性因子IL-6、IL-8、IL-10比較分析比較兩組病人胸腔引流液中白細(xì)胞及IL-6、IL-8、IL-10水平，結(jié)果顯示：兩組病人胸腔引流液中白細(xì)胞差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AL組術(shù)后第3天胸腔引流液中IL-6、IL-8、IL-10高于非AL組(P<0.05)，見表4。

3 討論

本研究比較了兩組行食管癌根治術(shù)病人的年齡、性別、術(shù)中出血、腫瘤位置以及腫瘤分期，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示尚不能認(rèn)為吻合口瘺與年齡、性別、術(shù)中出血、腫瘤位置以及腫瘤分期有關(guān)，且兩組資料具有可比性。兩組病人ICU停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量較小，差異未能顯現(xiàn)。但AL組住院時(shí)間長于非AL組，顯示發(fā)生吻合口瘺是延遲病人住院時(shí)間的重要原因。兩組病人術(shù)式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能說明術(shù)式對食管癌根治術(shù)后吻合口瘺無影響。既往有研究認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)與開放性手術(shù)相比能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]，有研究發(fā)現(xiàn)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，亦有研究顯示微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高于開放性手術(shù)[8]，因此術(shù)式對于吻合口瘺發(fā)生的影響尚需進(jìn)一步研究。兩組病人術(shù)前及術(shù)后第3天靜脈血中白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞百分比，血紅蛋白水平以及術(shù)后第3天胸水中白細(xì)胞水平，結(jié)果均顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而上述指標(biāo)與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，分析原因可能是本研究為前瞻性研究，旨在尋找吻合口瘺的早期預(yù)測因素，吻合口瘺均發(fā)生在術(shù)后3～15 d，因此差異不能在早期體現(xiàn)。

表1 兩組行食管癌根治術(shù)病人的一般情況比較

表2 兩組行食管癌根治術(shù)病人的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白比較

表3 兩組行食管癌根治術(shù)病人血清炎性因子的比較

表4 兩組行食管癌根治術(shù)病人胸腔引流液白細(xì)胞及炎性因子比較

本研究中AL組術(shù)后第3天血清中以及胸腔引流液中炎性因子IL-6,IL-8和IL-10均高于非AL組。IL-6是一種多功能糖蛋白，也是一種促炎性因子，在炎癥反應(yīng)過程中，由內(nèi)皮細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞等分泌。IL-8是另一種促炎性因子，也是一種著名的中性粒細(xì)胞趨化因子，當(dāng)炎癥發(fā)生時(shí)向病灶趨化中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞。IL-10是目前公認(rèn)的炎性因子與免疫抑制因子，主要作用是限制免疫細(xì)胞的激活程度，以維持一個(gè)穩(wěn)定的免疫狀態(tài)。目前關(guān)于血清中IL-6,IL-8和IL-10水平與食管癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生關(guān)系的研究尚少。2017年，Song等[9]對183例食管癌病人進(jìn)行研究，其中16例發(fā)生了吻合口瘺。該研究首次將血漿炎性因子與胃食管吻合口瘺聯(lián)系在一起。檢測術(shù)前基線水平和術(shù)后第1天血漿中包括IL-6,IL-8和IL-10在內(nèi)的炎性因子水平，發(fā)現(xiàn)AL組和非AL組基線水平一致，術(shù)后第1天AL組所有的炎性因子高于非AL組。本研究選取的時(shí)機(jī)是術(shù)后第3天，從一定程度佐證了前人的研究成果。在其他消化系統(tǒng)腫瘤根治術(shù)的研究中也有類似的結(jié)果，Zawadzki等[10]選取了32例接受手術(shù)的直腸癌病人，5例出現(xiàn)吻合口漏，在術(shù)前和術(shù)后第3天采集了血樣。發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天，AL組的血清IL-6高于非AL組，血清IL-8低于非AL組，而兩組間血清IL-10差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Bilgin等[11]的研究結(jié)果則顯示不能認(rèn)為血清IL-6水平與直腸癌病人術(shù)后吻合口瘺有關(guān)。

對于胸腔引流液中IL-6,IL-8和IL-10水平與食管癌根治術(shù)后吻合口瘺間發(fā)生關(guān)系的研究至今較少。在與本研究同類的針對結(jié)直腸術(shù)后病人的研究中，Sammour等[12]不僅檢測了術(shù)后第1天血漿中IL-6、IL-8以及IL-10水平，也檢測了腹腔引流液中的，結(jié)果顯示AL組術(shù)后第1天血漿IL-6水平較高。而腹腔引流液IL-6和IL-10水平對吻合口漏具有預(yù)測價(jià)值。Fouda等[13]檢測了接受手術(shù)治療的直腸癌病人術(shù)后第1、3、5天腹腔引流液中炎性因子水平，發(fā)現(xiàn)AL組病人IL-6、IL-10水平高于非AL組。

綜上所述，術(shù)后檢測血清以及胸腔引流液中炎性因子IL-6,IL-8和IL-10水平，可能對食管癌根治術(shù)病人術(shù)后吻合口瘺的早期診斷具有一定意義。