肖昕，吳夢琦

川崎病是以全身性血管炎為主要病變特征的發(fā)熱出疹性疾病，主要臨床特征表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹、口腔黏膜充血、手足腫脹等，常發(fā)生于5歲以下嬰幼兒[1]。近年來，川崎病的發(fā)病率逐年上升，已成為兒童先天性心臟病發(fā)病的主要誘因，但是，醫(yī)學(xué)界對其發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，因此，對小兒川崎病能夠準(zhǔn)確診斷及進(jìn)行有效預(yù)后評估具有重要意義[2]。由于小兒川崎病的主要臨床特征并無特異性，且通常不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，容易誤診為病毒性感染、呼吸道感染、淋巴結(jié)炎等[3]。影像學(xué)診斷在川崎病診斷方面具有重要價(jià)值，超聲對冠狀動(dòng)脈病變診斷的敏感性和特異性較高。臨床研究證實(shí)川崎病的發(fā)病與感染及免疫異常有關(guān)，細(xì)菌感染會(huì)造成外周血中血清CD64指數(shù)升高，目前臨床對川崎病病人外周血CD64水平表達(dá)尚無較多研究[4]。本研究采用彩色多普勒超聲結(jié)合血清CD64水平診斷小兒川崎病的發(fā)病及預(yù)后，分析其應(yīng)用價(jià)值，旨在為小兒川崎病的診治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2015年12月來安徽省兒童醫(yī)院就診的50例小兒川崎病為觀察組，所有病兒均符合日本川崎委員會(huì)小兒川崎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男32例，女18例；年齡范圍為2個(gè)月至6歲，年齡(2.3±0.7)歲；病程范圍為1～22個(gè)月。經(jīng)檢索國內(nèi)外關(guān)于小兒川崎病血清CD64水平研究的相關(guān)文獻(xiàn)，選取鄭麗云等[5]的研究中10例健康兒作為健康組，將血清CD64指數(shù)(2.45±0.52)作為正常值，以健康兒正常血清CD64水平為標(biāo)準(zhǔn)，比較觀察組治療前后血清CD64指數(shù)變化。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病兒近親屬同意并簽署知情同意書。

1.2 小兒川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)熱≥5 d，體溫≥39 ℃；②眼球結(jié)膜非化膿性充血；③口腔黏膜和唇充血，唇出血或者皴裂；④頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大，直徑≥1.5 cm；⑤軀干多形性皮疹或者充血性斑丘疹，無結(jié)痂、水皰；⑥四肢發(fā)病初肢端硬腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫屑[6]。

1.3 治療方法觀察組病兒采用阿司匹林(上海信宜百路達(dá)藥業(yè)有限公司，規(guī)格30片×2板，批號(hào)1854004)聯(lián)合丙種球蛋白(四川遠(yuǎn)大蜀陽藥業(yè)有限公司，規(guī)格每瓶2.5 g，批號(hào)201712159B)治療，阿司匹林飯后服用，用藥劑量為30～50 mg·kg-1·d-1，每天2～3次，病兒退熱體溫正常3 d后用藥劑量減為3～5 mg/kg，每天1次，頓服。冠脈無擴(kuò)張，口服6～8周，血小板降至正常。冠脈擴(kuò)張，阿司匹林口服至冠脈正常。丙種球蛋白靜脈滴注，劑量為1 g·kg-1·d-1，連續(xù)沖擊治療2 d。

1.4 檢測方法(1)彩色多普勒超聲檢測：對觀察組病兒進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。選用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～7.5 MHz。在安靜狀態(tài)下，采用M型彩色多普勒技術(shù)檢查心臟。診斷內(nèi)容包括：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、管壁及管周異?；芈?、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、心包積液、二尖瓣反流、室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常等。(2)外周血血清CD64水平檢測：分別取觀察組病兒治療前后晨起外周靜脈血各2 mL，肝素抗凝，4 h內(nèi)采用流式細(xì)胞術(shù)測定外周靜脈血中性粒細(xì)胞血清CD64指數(shù)，檢測所用流式細(xì)胞儀、陰性對照抗體等試劑均由美國貝克曼庫爾特公司提供。

1.5 冠狀動(dòng)脈損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)正常：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的正常范圍，3～5歲者內(nèi)徑<3 mm，小于3歲者內(nèi)徑<2.5 mm；(2)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑超出年齡正常范圍，年齡5歲以上，內(nèi)徑>4 mm；年齡≤5歲，內(nèi)徑>3 mm；(3)冠狀動(dòng)脈瘤：大冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)徑>8 mm；中冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)徑5～8 mm，單發(fā)、多發(fā)或者具有廣泛性；小冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)徑<5 mm，瘤樣擴(kuò)張明顯且局限[7]。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲診斷結(jié)果彩色多普勒超聲檢出觀察組病兒冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張20例，冠狀動(dòng)脈瘤6例，左室內(nèi)徑增大15例，心包積液7例，小兒川崎病確診48例，陽性檢出率為96%，具體見表1。

表1 小兒川崎病50例觀察組彩色多普勒超聲診斷結(jié)果

2.2 治療前后兩組血清CD64指數(shù)比較治療前觀察組病兒外周血血清CD64指數(shù)明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.165，P=0.000)，治療后與健康組相比，觀察組病兒外周血CD64指數(shù)略高于正常值，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.994，P=0.057)，具體見表2。

表2 觀察組與健康組血清CD64指數(shù)比較結(jié)果

2.3 治療前后觀察組組內(nèi)血清CD64指數(shù)比較治療前觀察組血清CD64指數(shù)(7.69±2.66)，治療后血清CD64指數(shù)(3.06±0.96)，組內(nèi)比較，治療后明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.557，P=0.000)。

3 討論

川崎病為全身血管炎性疾病，臨床研究證實(shí)冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)生率為13.9%～57.7%，對其進(jìn)行早期確診和對癥治療可減輕或者減少冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生[8]。由于其臨床癥狀和檢查指標(biāo)與病毒性感染、呼吸道感染、淋巴結(jié)炎等相似，因此給早期診斷造成困難[9]。

川崎病主要對全身大、中動(dòng)脈產(chǎn)生損傷，并發(fā)癥表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤等，臨床實(shí)踐證實(shí)影像學(xué)檢查對早期川崎病并發(fā)癥的診斷具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。川崎病的影響學(xué)檢查方法包括超聲心動(dòng)圖、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)和心肌聲學(xué)造影等無創(chuàng)方法。MRI組織分辨力高，不受掃描和體位限制，能夠有效識(shí)別血栓和斑塊，在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)u價(jià)方面與超聲心動(dòng)圖具有一致性，但是費(fèi)用高，操作時(shí)間長[11]。心肌聲學(xué)造影在檢測心功能和心肌缺血程度方面有顯著優(yōu)勢，而超聲心動(dòng)圖檢測具有無創(chuàng)、快速且可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，病人易接受，在識(shí)別冠狀動(dòng)脈病變方面具有高敏感性和特異性，目前成為診斷川崎病冠狀動(dòng)脈病變的首選方法[12]。彩色多普勒超聲能夠準(zhǔn)確測量病人冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，密切觀察冠狀動(dòng)脈各種指標(biāo)情況，小兒皮下脂肪層較薄，透聲性能好，可形成清晰心動(dòng)圖像[13]。在心動(dòng)圖像中，冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈管壁和管周異?；芈?、冠狀動(dòng)脈血液流速加快在診斷川崎病方法具有較大優(yōu)勢，敏感性和特異性高，是診斷川崎病的主要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示彩色多普勒超聲檢出觀察組病兒冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張20例，冠狀動(dòng)脈瘤6例，左室內(nèi)徑增大15例，心包積液7例，小兒川崎病確診48例，陽性檢出率為96%，結(jié)果表明彩色多普勒超聲在診斷川崎病方面具有高敏感性、高特異性和高準(zhǔn)確性，可作為川崎早期診斷的首選方法。

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張也表現(xiàn)在先天性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等兒童疾病，在早期發(fā)熱階段，與川崎病臨床特征類似，容易造成誤診，給川崎病早期診斷造成困擾。川崎病冠狀動(dòng)脈損傷峰值通常發(fā)生在發(fā)病第2～4周，4周后很少發(fā)生新病變，而病兒在發(fā)病最初1周內(nèi)冠狀動(dòng)脈正常會(huì)給依賴超聲圖診斷造成誤診。目前臨床對川崎病的發(fā)病機(jī)制尚無定論，比較一致地認(rèn)為川崎病是在遺傳易感性基礎(chǔ)上受一種或者多種感染因素誘導(dǎo)發(fā)生的異常免疫反應(yīng)綜合征[14]。研究表明川崎病的發(fā)病與細(xì)菌感染具有相關(guān)性，中性粒細(xì)胞CD64水平檢測可早期診斷細(xì)菌感染，表達(dá)水平與感染程度具有正相關(guān)性，能夠反映機(jī)體感染后的免疫狀態(tài)，已成為辨別感染、敗血癥、自身免疫性疾病的有效指標(biāo)[15]。中性粒細(xì)胞通過表明Fcγ受體與免疫復(fù)合物結(jié)合，在激活后能夠?qū)ρ軆?nèi)皮細(xì)胞造成損傷，從而介導(dǎo)血管炎性疾病。本研究結(jié)果表明，觀察組病兒治療前外周血血清CD64指數(shù)明顯高于正常值，說明川崎病的發(fā)病與細(xì)菌感染有關(guān)。觀察組病兒治療后外周血血清CD64指數(shù)明顯低于治療前，與健康兒正常值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示對觀察組病兒采用阿司匹林聯(lián)合丙種球蛋白治療后，丙種球蛋白與中性粒細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞表面免疫球蛋白(Immunoglobulin，Ig)的Fc段受體結(jié)合，對免疫細(xì)胞活化發(fā)生了阻斷作用，表明血清CD64在川崎病的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，血清CD64水平可作為小兒川崎病診斷和預(yù)后評估的重要指標(biāo)。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲檢測小兒川崎病具有高敏感性和特異性，準(zhǔn)確度較高，可作為小兒川崎病影像學(xué)診斷的首選方法。CD64指數(shù)對小兒川崎病的鑒別具有重要的臨床意義，可作為小兒川崎病診斷和預(yù)后評估的重要指標(biāo)。采用彩色多普勒超聲結(jié)合CD64水平診斷小兒川崎病，可發(fā)揮協(xié)同作用，提高診斷準(zhǔn)確性，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得臨床推廣。