營養(yǎng)不良是指因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度導(dǎo)致機(jī)體功能減退乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響，包括營養(yǎng)不足和肥胖(超重)[1]。而營養(yǎng)不良將造成危重癥病人的預(yù)后情況不理想，臨床上具體表現(xiàn)為感染等并發(fā)癥的發(fā)生率上升，死亡率升高，住院時(shí)間延長[2]。如何及時(shí)、準(zhǔn)確評估、篩選、識別出病人是否存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是非常必要的，這是病人得到及時(shí)、有效營養(yǎng)支持的前提。目前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的方法有多種，應(yīng)根據(jù)篩查對象的特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)暮Y查工具[3]。2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會提出了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分(NRS-2002)量表[4]。國內(nèi)學(xué)者多采用NRS-2002評價(jià)住院病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，包括危重癥病人。NRS-2002將全部重癥監(jiān)護(hù)室病人評定為3分[5]，事實(shí)上，當(dāng)危重癥病人進(jìn)入危重癥監(jiān)護(hù)室之后，疾病嚴(yán)重程度均會導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，這對病人的治療帶來不良影響[6]。對危重癥病人需要有更特異性的營養(yǎng)評估方法，危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分(Nutric)量表專門針對危重癥病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行測評。本研究旨在探討Nutric量表在我院危重癥病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用，為臨床護(hù)理人員針對性選擇評估工具提供科學(xué)理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用連續(xù)定點(diǎn)抽樣，選取2017年8月—2018年1月我院綜合重癥監(jiān)護(hù)室、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普通外科、心胸外科、呼吸科危重癥病人127例，對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院病人，于入院后24 h內(nèi)收集基本數(shù)據(jù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：16～80歲，住院1 d以上，次日08：00前未行手術(shù)者，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重大心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 病人一般情況調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)病人一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括病人的年齡、性別、診斷、身高、體重、科室、意識狀態(tài)、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)支持并發(fā)癥等。

1.2.2 急性生理與慢性健康評分 II(APACHE Ⅱ)評分系統(tǒng)

此評分是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛而權(quán)威的危重病病情評價(jià)系統(tǒng)，包括慢性健康狀況評分、急性生理學(xué)評分、年齡評分，這3種評分最后的總和為病人得分，病人評分越高提示病人的病情可能越重[7]。APACHEⅡ評分具有簡便和可靠的特點(diǎn)，倍受醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，是危重病人風(fēng)險(xiǎn)評估的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.3 Nutric評分量表

Nutric評分基于前瞻性研究的方法，選擇年齡、APACHE Ⅱ評分、序貫器官衰竭評分(SOFA評分)、并發(fā)癥數(shù)量、入住重癥監(jiān)護(hù)室前的住院時(shí)間、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等指標(biāo)進(jìn)行評分[9]。鑒于有無IL-6檢測結(jié)果，Nutric量表有2種評分方法，因我院目前尚未開展IL-6項(xiàng)目檢測，故采取除外IL-6的評分方法，0～4分定為Nutric低分組，提示病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)??；5～9分定為Nutric高分組，提示病人預(yù)后不良[10-11]，此類病人易從積極的營養(yǎng)支持中獲益。詳見表1。

1.2.4 營養(yǎng)不良的評估方法

中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤18.5 kg/m2[12]或白蛋白(ALB)<35 g/L[13]可診斷為營養(yǎng)不良。

1.3 實(shí)施方案

病人入院24 h內(nèi)，采用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，APACHE Ⅱ≥16分確定為危重癥病人，繼而采用Nutric評分量表將病人分為低分組和高分組，比較兩組病人入院24 h內(nèi)、住院1周末、住院2周末、出院時(shí)評分情況。

表1 Nutric評分表 分

1.4 質(zhì)量控制

設(shè)立專門的項(xiàng)目培訓(xùn)人員、質(zhì)控人員，由研究小組制定統(tǒng)一的研究對象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、問卷填寫要求說明，由研究者本人與專業(yè)人員共同完成培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究背景、目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)評估工具評定的方法和注意事項(xiàng)，保證在實(shí)施方案上實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)，調(diào)查問卷由質(zhì)控人員協(xié)助發(fā)放、回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料(見表2)

表2 病人的一般資料(n=127)

(續(xù)表2)

項(xiàng)目例數(shù)構(gòu)成比(%) 項(xiàng)目例數(shù)構(gòu)成比(%)BMI ≤18.5 kg/m29070.87 骨折1612.60(n=112)>18.5 kg/m22217.32 腦梗死1914.96ALB <35 g/L64.72 腦挫裂傷118.66(n=15)≥35 g/L97.09 動脈瘤86.30消化系統(tǒng)手術(shù)史 無111 87.40營養(yǎng)支持并發(fā)癥 無9877.17 有1612.60 有2922.83

2.2 病人發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)分組(見表3)

2.3 兩組病人營養(yǎng)不良發(fā)生率(見表4)

2.4 兩組病人客觀營養(yǎng)指標(biāo)

兩組病人在ALB(F=451.394，P=0.000)，前白蛋白(F=399.718，P=0.000)，白細(xì)胞(F=78.760，P=0.000)，淋巴細(xì)胞((F=27.794，P=0.000)，血紅蛋白(F=2 023.589，P=0.000)，尿素氮(F=9.080，P=0.003)，腹圍(F=31.523，P=0.000)，上臂圍(F=77.558，P=0.000)，小腿圍(F=9.831，P=0.002)9項(xiàng)指標(biāo)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表5。

表3 病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生分組(n=127)

表4兩組病人營養(yǎng)不良發(fā)生率比較(n=127)例(%)

注：兩組病人營養(yǎng)不良發(fā)生率比較，χ2=28.326，P<0.001

表5 兩組病人客觀營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.5 兩組病人的營養(yǎng)支持(見表6)

表6 兩組病人的營養(yǎng)支持比較 例(%)

注：兩組病人營養(yǎng)支持比較，χ2=24.216，P<0.001

2.6 兩組病人營養(yǎng)支持并發(fā)癥比較(見表7)

表7 兩組病人營養(yǎng)支持并發(fā)癥比較 例(%)

注：兩組病人營養(yǎng)支持并發(fā)癥比較，χ2=30.614，P<0.000

3 討論

從表2得知，本次調(diào)查病人127例中，存在營養(yǎng)不良96例，占到75.59%，應(yīng)用營養(yǎng)支持90例，占到70.87%，應(yīng)用營養(yǎng)支持出現(xiàn)并發(fā)癥29例，占到22.83%。從表3、表4得知，病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低分組和高分組例數(shù)分別為18例、109例，營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為100.00%、71.56%，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為14.17%、85.83%。從表5得知，低分組病人客觀營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于高分組病人，從表6、表7得知，高分組病人營養(yǎng)支持、營養(yǎng)支持并發(fā)癥例數(shù)均高于低分組病人。

20世紀(jì)70年代，Bistrian等[14]首先發(fā)現(xiàn)住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)70.0%。近10年研究顯示，住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為9.0%～48.1%，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為13.0%～48.6%[15-18]。蔣朱明等[19]對中國13個(gè)大城市15 098例三級甲等醫(yī)院住院病人的調(diào)查顯示，近1/3的病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃，內(nèi)科病人存在明顯的營養(yǎng)支持應(yīng)用不足，而外科則存在營養(yǎng)支持過度。

4 小結(jié)

研究發(fā)現(xiàn)，僅根據(jù)每天熱量需求進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充并不能使病人獲益[20]。對危重癥病人的營養(yǎng)支持，除應(yīng)考慮其本身的熱量消耗外，還應(yīng)考慮病人代謝特點(diǎn)、既往營養(yǎng)狀況、對營養(yǎng)的吸收利用等。充分和個(gè)體化的營養(yǎng)支持作為危重病人治療中不可缺少和重要組成部分，雖然目前營養(yǎng)支持已在救治危重癥病人中發(fā)揮了重要作用,但是在應(yīng)用過程中逐漸暴露出臨床應(yīng)用合理性問題，即病人是否最終獲益。我國東、中、西部中小醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示：國內(nèi)營養(yǎng)支持狀況遠(yuǎn)未達(dá)到病人所需,但是同時(shí)又存在濫用現(xiàn)象[21]。在臨床實(shí)踐中，規(guī)范的營養(yǎng)治療需要依靠良好的營養(yǎng)評估檢測，Nutric評分在設(shè)計(jì)時(shí)綜合了既往營養(yǎng)因素和疾病嚴(yán)重程度[9]，并得到了多中心觀察研究的驗(yàn)證[22]，彌補(bǔ)了NRS-2002在危重癥病人營養(yǎng)評估時(shí)的缺陷，可以辨別那些最可能從營養(yǎng)支持中獲益的危重癥病人，對危重癥病人的熱量供給以及如何補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)起到一定的指導(dǎo)作用。