隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病人逐漸成為醫(yī)療護(hù)理的中心，在診療活動(dòng)中，病人不僅具有獲得符合一般治療水平的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，而且在涉及自身重大利益的治療行為中，享有參與治療決策、自主做出治療決定的權(quán)利，決策參與作為這一代名詞，受到社會(huì)廣泛關(guān)注。決策意愿是指病人了解病情信息及疾病知識(shí)，與醫(yī)務(wù)人員共同探討病情及參與決策的態(tài)度[1]。信念是行為的基礎(chǔ)，本研究旨在探索肝癌手術(shù)病人參與醫(yī)療護(hù)理決策的意愿及其影響因素，為臨床提高病人決策參與程度提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，選取2017年3月—2017年10月湖北省某三級(jí)甲等醫(yī)院肝臟外科肝癌手術(shù)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肝癌[2]且擬行手術(shù)的病人；②意識(shí)清楚，無溝通障礙，有一定閱讀和書寫能力；③18歲及以上；④愿意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，無法進(jìn)行問卷調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷

由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、治療史。

1.2.1.2 決策參與意愿量表(CPS)

該量表由美國學(xué)者Degner等[3]于1992年設(shè)計(jì)并隨后廣泛運(yùn)用于臨床癌癥病人，具有良好的信效度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.50～0.91，內(nèi)容效度為0.87。國內(nèi)學(xué)者徐小琳等[4]對(duì)該量表進(jìn)行了漢化，經(jīng)考評(píng)具有良好的重測(cè)信度，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.856。本研究根據(jù)我國國情，對(duì)該量表進(jìn)行改良，改良后的量表共具有6個(gè)條目，分別為：①我希望完全由自己做出決定；②我希望和醫(yī)生/護(hù)士討論之后，由我自己做出相關(guān)的決定；③我希望和醫(yī)生/護(hù)士討論之后，由我們共同做出相關(guān)的決定；④我希望和醫(yī)生/護(hù)士討論之后，由醫(yī)生/護(hù)士根據(jù)他的專業(yè)判斷做出相關(guān)的決定；⑤我希望由醫(yī)生/護(hù)士根據(jù)他的專業(yè)判斷做出相關(guān)的決定；⑥我希望完全由家屬替我做出決定(由家屬全權(quán)代表)。其中，若病人選擇①，視為主動(dòng)型；選擇②或③或④，視為合作型；選擇⑤或⑥，視為被動(dòng)型。選①～⑥分別計(jì)1～6分。

1.2.1.3 醫(yī)患關(guān)系量表

該量表是由荷蘭學(xué)者Van der Feliz-Comelis等[5]設(shè)計(jì)，國內(nèi)學(xué)者楊慧等[6]翻譯續(xù)訂而成，共13個(gè)條目分2個(gè)維度，分別是病人對(duì)醫(yī)生的滿意度、醫(yī)生的平易近人。各維度分別是6個(gè)條目、7個(gè)條目。采用5點(diǎn)計(jì)分，每個(gè)條目從相當(dāng)同意到相當(dāng)不同意分別計(jì)1～5分。

1.2.1.4 肝癌相關(guān)知識(shí)問卷

由研究者自行設(shè)計(jì)，共11個(gè)有關(guān)肝癌知識(shí)的問題，滿分25分。

1.2.2 調(diào)查方法

問卷填寫時(shí)間為：一般資料問卷、肝癌知識(shí)問卷、決策參與意愿量表于手術(shù)前完成填寫，醫(yī)患關(guān)系量表于出院前1 d完成。在資料收集的過程中，研究者先向研究對(duì)象解釋目的、要求和注意事項(xiàng)，告知自愿性、匿名性和保密性，再由研究者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，研究對(duì)象遇到疑問當(dāng)面解釋，填寫完成后現(xiàn)場(chǎng)回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷120份，回收問卷118份，其中有效問卷111份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般資料問卷用描述性統(tǒng)計(jì)方法，包括百分比、頻數(shù)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行分析。用Logistic回歸分析找出影響肝癌手術(shù)病人參與醫(yī)療護(hù)理決策意愿的影響因素。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

參與調(diào)查的111例病人中，年齡(53.59±10.92)歲，其中≤30歲2例(1.80%)，31～40歲11例(9.91%)，41～50歲34例(30.63%)，51～60歲36例(32.43%)，61～70歲19例(17.12%)，71～80歲9例(8.11%)；男89例(80.20%)，女22例(18.80%)；職業(yè)農(nóng)民45例(40.54%)，非農(nóng)民66例(59.46%)；文化程度未上學(xué)5例(4.50%)，小學(xué)22例(19.80%)，初中39例(35.10%)，高中27例(24.30%)，大學(xué)及以上18例(16.22%)；經(jīng)濟(jì)狀況：3 000元以下56例(50.50%)，3 000～6 000元11例(36.90%)，6 000元以上14例(12.60%)；65例(58.60%)有過治療史，46例(42.40%)無治療史。

2.2 肝癌病人決策參與意愿水平

肝癌手術(shù)病人參與醫(yī)療護(hù)理決策意愿得分為(3.55±0.87)分，其中主動(dòng)型1例(0.9%)，合作型96例(86.4%)，被動(dòng)型14例(12.6%)。病人不同特征的決策參與意愿見表1。以肝癌手術(shù)病人參與醫(yī)療護(hù)理決策意愿為應(yīng)變量，以不同人口學(xué)資料、醫(yī)患關(guān)系、知識(shí)水平等預(yù)測(cè)變量為自變量進(jìn)行多分類Logistic回歸分析，變量賦值見表2，結(jié)果見表3。

2.3 肝癌病人肝癌相關(guān)知識(shí)水平

肝癌手術(shù)病人有關(guān)肝癌相關(guān)知識(shí)水平得分為(15.69±5.44)分。

2.4 醫(yī)患關(guān)系情況

肝癌手術(shù)病人醫(yī)患關(guān)系得分為(21.50±5.71)分，其中對(duì)醫(yī)生的滿意度得分為(11.08±2.20)分，醫(yī)生的平易近人得分為(10.42±4.41)分。

表1 病人不同特征與決策參與意愿 例

表2 變量賦值

表3 肝癌手術(shù)病人參與醫(yī)療護(hù)理決策意愿影響因素的Logistic回歸分析

(續(xù)表3)

項(xiàng)目回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald χ2值P標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)95%CI[職業(yè)=2]對(duì)照[文化程度=1]0.0071.293 90.0000.9961.0070.080～12.719[文化程度=2]0.4170.938 60.1970.6571.5170.241～9.546[文化程度=3]0.9540.883 01.1670.2802.5960.460～14.656[文化程度=4]0.4700.810 90.3360.5621.6000.327～7.843[文化程度=5]對(duì)照[經(jīng)濟(jì)收入=1]-0.194 0.884 00.0480.8270.8240.146～4.660[經(jīng)濟(jì)收入=2]0.6650.863 40.5940.4411.9450.358～10.564[經(jīng)濟(jì)收入=3]對(duì)照[治療史=1]-0.205 0.428 60.2300.6320.8140.352～1.886[治療史=2]對(duì)照醫(yī)患關(guān)系0.1240.037 610.8710.0011.1321.052～1.219肝癌知識(shí)水平-0.113 0.040 97.5890.0060.8930.825～0.968

3 討論

決策參與的精髓在于重視和尊重病人的偏好和價(jià)值觀，在此過程中，病人的自主權(quán)得到充分的體現(xiàn)。隨著基因及分子等領(lǐng)域的高速發(fā)展，癌癥病人在治療過程中面臨更多的決策。同時(shí)，由于癌癥的特殊性，決策參與較一般疾病顯得更加重要。肝癌作為常見的惡性腫瘤之一，在治療上面臨手術(shù)、肝移植、介入、免疫、生物等多種選擇，同時(shí)，在康復(fù)的過程中，需要在疼痛、活動(dòng)、飲食、新技術(shù)等做決策[7]。

3.1 肝癌手術(shù)病人參與醫(yī)療護(hù)理決策意愿現(xiàn)狀

有關(guān)決策參與意愿現(xiàn)狀的研究近年來得到了充分的重視，傅文靜等[8]于2017年對(duì)126例門診慢性傷口病人參與治療決策的現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示慢性傷口病人參與治療決策的參與態(tài)度得分為(1.34±0.19)分，態(tài)度較積極。袁一君等[1]于2014年采用決策期望量表對(duì)212例新入院的普外科手術(shù)病人進(jìn)行了參與手術(shù)決策意愿的調(diào)查結(jié)果顯示，被動(dòng)決策意愿者92例(43.40%)，共享決策意愿者90例(42.45%)，主動(dòng)決策意愿者30例(14.15%)。張瓊文等[9]于2010年對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院600例病人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示93%的病人愿意積極參與臨床決策。柏冬麗等[10]通過調(diào)查認(rèn)為腫瘤晚期病人參與臨床決策的信息需求和交流需求較高，而決策需求偏低?？偟膩碚f，病人對(duì)于決策參與的愿望較為積極。本研究中，肝癌病人決策參與意愿得分為(3.55±0.87)分，在面臨醫(yī)療護(hù)理等決策時(shí),86.4%的病人表現(xiàn)出愿意先與醫(yī)務(wù)人員交流討論，表達(dá)意愿，獲取信息等；9.0%的肝癌病人期望自己做出相關(guān)治療護(hù)理決策；39.6%的病人愿意與醫(yī)務(wù)人員共同做出決策；50.4%的病人期望專業(yè)人員幫他做出決策；而0.9%的病人期望全權(quán)由家屬代理，這與以上研究結(jié)果一致。

3.2 影響肝癌病人參與醫(yī)療護(hù)理決策意愿的因素

病人的健康素養(yǎng)，尤其是所患疾病相關(guān)知識(shí)水平，與決策參與態(tài)度息息相關(guān)。高峰等[11]認(rèn)為病人往往由于醫(yī)學(xué)知識(shí)水平的匱乏，沒有專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí)積累，或者病人根本沒有能力闡述自己的決策觀點(diǎn)，在參與醫(yī)患共同決策過程中難以提出準(zhǔn)確且合乎科學(xué)意義的決策意愿。知識(shí)是行為的基礎(chǔ)，對(duì)知識(shí)進(jìn)行有根據(jù)的獨(dú)立思考，逐步形成信念，由知識(shí)變成信念就能支配人的行動(dòng)[12-13]。同時(shí)，與疾病相關(guān)信息的缺乏被認(rèn)為是影響癌病人參與醫(yī)療護(hù)理決策意愿主要因素之一，包括目前的疾病狀態(tài)，不同治療可能產(chǎn)生的不同結(jié)果等，信息能否被準(zhǔn)確且通俗易懂的傳達(dá)也尤其重要[14-15]。本研究中，肝癌相關(guān)知識(shí)水平作為顯著影響因素被納入回歸模型，這與以上研究結(jié)果一致。醫(yī)患關(guān)系影響決策參與意愿，研究表明，醫(yī)生護(hù)士與病人的關(guān)系融洽使得病人更愿意參與決策[16-17]，與本研究結(jié)果一致。一方面，良好的醫(yī)患關(guān)系促進(jìn)有效溝通和交流，促進(jìn)彼此的信任；另一方面，融洽的氛圍使得病人敢于表達(dá)自己的偏好、意見等。年齡、性別、身體狀況、心理狀態(tài)等與決策參與密切相關(guān)，研究表明，年輕、女性、與家人居住、身體狀況較好的病人更愿意積極參與決策治療護(hù)理[18-19]。在肝癌治療護(hù)理的決策意愿上，有研究表明，男性比女性更積極參與醫(yī)療護(hù)理的決策[20]。本研究中，男性與女性未表現(xiàn)出明顯的決策意愿差異，這與Hillyer等[21]的研究一致。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域理念的轉(zhuǎn)變，尊重病人的自主權(quán)不僅要使其知情，還應(yīng)讓病人在醫(yī)療決策中發(fā)揮作用，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。本研究探索了肝癌手術(shù)病人參與醫(yī)療護(hù)理決策意愿影響因素，表明醫(yī)患關(guān)系及肝癌相關(guān)知識(shí)水平在其過程中發(fā)揮重要作用。同時(shí)，不同臨床特征的病人表現(xiàn)出不同的決策意愿，在今后的臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注意評(píng)估病人的決策態(tài)度，提供相應(yīng)決策輔助，提高病人的決策參與程度。