癡呆是對老年人的健康狀況和軀體功能影響大、會導(dǎo)致老年人殘疾的主要因素[1]。癡呆癥最主要的病因是阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)，占癡呆病人的60%～70%[2]。由于暫時尚未找到AD的治愈方法，國內(nèi)外多數(shù)臨床研究開始關(guān)注到AD的前臨床階段——輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)領(lǐng)域。MCI又稱輕度認(rèn)知受損，是系腦組織病變后引起記憶力、注意力等認(rèn)知功能發(fā)生輕度障礙的損害狀態(tài)，是正常衰老和癡呆之間的一種臨床階段[3]。歐洲的隊列研究結(jié)果顯示，65歲以上老年人的MCl年發(fā)病率為9.5%[4]，而在中國60歲以上老年人群的患病率為8.4%～35.9%[5]。2017年12月，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AAN)在指南中指出年齡65歲的MCI病人在隨訪2年中累積癡呆發(fā)生率為14.9%[6]。有氧運動是指運動時體內(nèi)代謝以有氧代謝為主的耐力性訓(xùn)練，包括步行、練習(xí)八段錦、打太極拳等項目，已有研究證實MCI病人可以通過早期適當(dāng)?shù)挠醒踹\動逐步恢復(fù)正常的認(rèn)知功能[7]，但這些研究的干預(yù)方法、時間及頻次等指標(biāo)存在差異較大，難以全面了解有氧運動對MCI病人的干預(yù)效果。本系統(tǒng)評價匯總了MCI病人有氧運動的方法、強度、時間、頻次等對認(rèn)知能力的影響，以期為臨床開展MCI病人有氧運動提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMbase、Cochrane Library。中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)表庫?；疑墨I(xiàn)來源：Google Scholar、百度學(xué)術(shù)。檢索時限為從建庫至2018年3月1日。文章語種為中文或英文。英文檢索詞:“aerobic exercise/aerobic sports/the aerobic exercise/walking/Tai chi/Baduanjin”AND“mild cognitive impairment/Mild Neurocognitive Disorder/Cognitive decline”；中文檢索詞：有氧運動/步行/太極/八段錦AND輕度認(rèn)知障礙/輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙/認(rèn)知衰退。使用這些檢索詞分別在中英文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。提取相關(guān)文獻(xiàn)的文題、摘要和全文。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 研究設(shè)計

所有評價有氧運動對改善MCI老年人認(rèn)知能力影響的隨機對照試驗研究。

1.2.1.2 研究對象

①年齡≥60歲；②參照Peterson提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]診斷為MCI的病人。

1.2.1.3 干預(yù)措施

試驗組采用有氧運動方案，具體干預(yù)方法包含但不限于以下方式：步行、慢跑、打太極、練習(xí)八段錦等，干預(yù)時間≥1個月。對照組研究對象給予常規(guī)治療,包括均衡飲食、健康教育和健康生活方式等。

1.2.1.4 結(jié)局指標(biāo)

結(jié)局指標(biāo)為整體認(rèn)知功能評分，測評工具包含：①蒙特利爾認(rèn)知量表(The Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表；②簡易智力狀況檢查法(mini-mental state examination,MMSE)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②全文信息、數(shù)據(jù)不完整、不清晰或設(shè)計出現(xiàn)錯誤的文獻(xiàn)；③合并腦血管疾病病史、精神病及抑郁癥。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2名研究者分別單獨對檢索出文獻(xiàn)的文題和摘要進(jìn)行閱讀，篩選出符合要求的文章，再閱讀全文進(jìn)行篩選。2名研究者將各自的篩選結(jié)果進(jìn)行比對，如有分歧請第3名研究者進(jìn)行仲裁，最終達(dá)成一致。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究人員按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價。如有分歧請第3名研究者進(jìn)行仲裁，最終達(dá)成一致。

1.5 資料提取

由上述2名學(xué)員分別獨立提取資料，資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表時間等；②研究對象的基本情況，包括病例數(shù)、樣本收集時間等；③具體干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)為MoCA、MMSE。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，各獨立研究的結(jié)果間無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量；各獨立研究的結(jié)果具有異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%),則采用隨機效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)表示；計量資料單位一致時采用加權(quán)均方差(MD)表示，單位不一致時采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)表示,區(qū)間估計用95%置信區(qū)間(95%CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)782篇，其中英文682篇，中文100篇。剔除不同數(shù)據(jù)庫中重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，納入文獻(xiàn)137篇。通過查找全文，全文閱讀及質(zhì)量評價，最終納入隨機對照試驗9篇，其中中文3篇，英文6篇，共包括896例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基一般情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的一般情況

注：①MoCA；②MMSE

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)Cochrane手冊[18]標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究員對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，其中2篇為A級，7篇為B級。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有氧運動對MCI老年人MoCA量表評分的影響

納入7項研究(583例病人)[9-12，14-16]，結(jié)果顯示各研究結(jié)果之間存在較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=92%)。分析發(fā)現(xiàn)納入研究的具體干預(yù)措施為臨床異質(zhì)性，依據(jù)干預(yù)頻次不同，分為2次/周和每周>2次兩個亞組。亞組分析結(jié)果顯示，有氧運動每周2次組的MoCA量表評分較對照組評分高，但合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.53，95%CI(-0.12，1.19)，P=0.11]。有氧運動>2次/周組的MoCA量表評分較對照組評分高，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.74，95%CI(1.32，2.15)，P<0.000 01]，見圖2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖2 有氧運動對MCI老年人MoCA量表評分影響的Meta分析

2.3.2 有氧運動對MCI老年人MMSE量表評分的影響

納入4項研究(493例病人)[10,13,15,17]，結(jié)果顯示各研究結(jié)果之間異質(zhì)性可接受(P=0.17，I2=41%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：有氧運動組的MMSE量表評分較對照組高，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.37，95%CI(0.18，0.55)，P=0.000 1]，見圖3。

圖3有氧運動對MCI老年人MMSE量表評分影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

本次納入的9項研究，均比較了病人的年齡、性別、病情等基線資料，結(jié)果均顯示試驗組和對照組間基線可比。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量均在中等及以上，納入研究的結(jié)局測量指標(biāo)比較集中。本研究納入的9項研究均描述了具體的隨機方法和過程，使得研究具有前瞻性、嚴(yán)謹(jǐn)性，在一定程度上減少混雜因素的干擾；雖然納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，但文獻(xiàn)質(zhì)量較高。分組隱藏是為了避免選擇性偏倚，在受試對象分配入組前實施，本研究3項研究[9,13-14]報道了分配方案隱藏的方法；由于MCI病人的有氧運動很難做到研究對象和干預(yù)實施者盲法，故只包括結(jié)果測量者盲法，4項研究[12，14-16]采用了結(jié)果測量者盲法；8項研究[9-12,14--17]報道了完整的數(shù)據(jù)結(jié)果；2項研究[12-13]因為樣本量較小，可能存在其他偏倚的風(fēng)險。

3.2 有氧運動對改善MCI老年人認(rèn)知能力的積極作用

本次系統(tǒng)評價基于9項[9-17]隨機對照試驗的Meta分析結(jié)果表明，有氧運動在MCI老年人MoCA量表與MMSE量表得分上優(yōu)于對照組，這可能與有氧運動可增加分子和細(xì)胞構(gòu)造，增進(jìn)大腦重塑，改善血流狀態(tài)等降低與心腦血管疾病相關(guān)的一系列危險因素，進(jìn)而改善MCI病人的心腦血管健康水平有關(guān)[19-20]。本次系統(tǒng)評價納入的研究中，有氧運動措施包括練習(xí)八段錦、步行訓(xùn)練、太極拳訓(xùn)練等多種方式，干預(yù)的持續(xù)時間為3～12個月，超過1/2的研究持續(xù)了6個月，運動頻率為每周2～6次，研究均采用了整體認(rèn)知功能測評量表，包括MoCA量表和MMSE量表，具有較高的有效性和可靠性。

2017年12月，AAN首次將體育鍛煉作為MCI干預(yù)的正式推薦在MCI病人中[6]。但目前針對MCI老年人的有氧運動具體方案尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，MCI作為AD高危人群，在制定干預(yù)措施的過程中，建議為MCI老年人提供包括練習(xí)八段錦、步行訓(xùn)練、太極拳訓(xùn)練在內(nèi)的等多種有氧運動方式，并結(jié)合不同年齡階段、不同認(rèn)知水平來制定相應(yīng)的策略，每周訓(xùn)練>2次，運動強度為中等強度，建議培訓(xùn)時間至少為3個月。有氧運動可作為一種有效的干預(yù)方法在社區(qū)推廣使用，但在運動過程需要專業(yè)的監(jiān)督員來正確規(guī)定運動負(fù)荷和強度。

3.3 本研究局限性及對未來研究的啟示

本研究尚存在一定的局限性，首先納入文獻(xiàn)僅為發(fā)表文獻(xiàn)，這是造成發(fā)表偏倚的重要原因，且本次系統(tǒng)評價納入的研究在方法學(xué)上存在異質(zhì)性；其次通過對文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)，中外文獻(xiàn)中有關(guān)有氧運動對MCI老年人影響的高質(zhì)量、大樣本隨機對照的研究較少，納入文獻(xiàn)較少，研究樣本量小，論證強度受到一定限制。建議使用更嚴(yán)格設(shè)計和標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)方案，進(jìn)一步開展高質(zhì)量、大樣本隨機對照試驗，對本研究結(jié)果予以驗證，從而為制定最佳的運動方案提供依據(jù)。