艾滋病病人由于免疫功能受損，容易并發(fā)結核分枝桿菌感染[1]。艾滋病合并肺結核病人臨床表現(xiàn)復雜[2]，因自身抵抗力明顯下降，更容易并發(fā)醫(yī)院感染。據(jù)文獻報道肺結核病人醫(yī)院感染的發(fā)生率為7.1%[3]。由于病人體液、血液、分泌物內艾滋病病毒載量較高[4]，傳染性強，結核分枝桿菌可以通過病人的痰飛沫傳播[5]，在艾滋病合并肺結核病人中開展纖維支氣管鏡診療增加了感染控制工作的難度。集束化干預是一系列有循證基礎的治療與護理措施，一個集束化護理方案多由3～6個經臨床證實或取得循證醫(yī)學證據(jù)支持的元素組織[6]。集束化護理管理廣泛應用在臨床護理工作中，但當前對于集束化護理管理在艾滋病合并肺結核病人醫(yī)院感染控制中的研究報道較為少見。為降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高護理及感染控制質量水平，自2017年8月以來本科室將集束化護理管理應用在艾滋病合并肺結核病人纖維支氣管鏡診療感染控制中，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院感染一科行纖維支氣管鏡診療的艾滋病合并肺結核病人為研究對象。對照組選取2016年8月—2017年7月行纖維支氣管鏡診療的病人108例，觀察組選取2017年8月—2018年7月行纖維支氣管鏡診療的病人113例。納入標準：①病人均取得人類免缺陷病毒抗體確診檢測報告單，符合艾滋病診療指南第三版(2015版)[7],肺結核符合《內科學》中相關診斷標準[8]；均符合纖維支氣管鏡診療適應證。②自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標準：有嚴重視力、聽力、語言功能、意識障礙者。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、最近1次所測的CD4計數(shù)和病毒載量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人臨床基本資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 組建研究團隊

①主任醫(yī)師1名、副主任護師1名、主管護師2名、主管檢驗技師1名、護工1名、保潔員1名、標本運輸員1名，均在艾滋病專科工作3年以上。②對參與研究的人員進行理論及操作的規(guī)范化培訓與考核。

1.2.2 干預方法

兩組病人均給予常規(guī)護理管理，包括檢查前1 d告知病人及其家屬相關隔離防護知識、檢查注意事項以及開展常規(guī)心理干預。觀察組在此基礎上，根據(jù)集束化護理管理實施以下5個方面的綜合干預。第一，組織全科室人員參與并討論纖維支氣管鏡診療感染控制過程中存在的問題及原因并提出對策[9]。制訂艾滋病病人纖維支氣管鏡診療醫(yī)院感染控制臨床護理路徑表格。制訂表格后，統(tǒng)一培訓學習，有疑問全科討論，不斷修正完善路徑表，并嚴格遵照執(zhí)行。主要內容：①術前自檢操作室負壓值是否合格，開啟紫外線消毒1 h；備咬嘴供鼻腔病變需經口插入者，備帶蓋的吸痰袋、吸引管道、床單、中單、內鏡消毒濕巾等，均為一次性物品；醫(yī)務人員按空氣及接觸隔離要求采取3級防護措施，清洗消毒護士還需穿防水鞋[10]。②術中指導病人有效配合；指導病人咳嗽、咳痰時用紙巾捂口鼻，并協(xié)助病人佩戴一次性外科口罩以減少痰飛沫噴濺；確保負壓操作間門始終處于關閉狀態(tài)，循環(huán)風紫外線空氣消毒機正常運行。③術后使用纖維支氣管鏡專用轉運車將預清洗完的纖維支氣管鏡運送至清洗消毒室，按照《軟式內鏡消毒技術規(guī)范》(WS507-2016)[11]嚴格做好纖維支氣管鏡的清洗消毒工作，使用計時器嚴格保證清洗時間；使用過的咬嘴等經2 000 mg/L含氯消毒液浸泡1 h后送消毒供應中心再消毒；痰標本使用標有“艾滋病、結核”醒目標志的專用密閉式標本運輸箱立即送檢，標本運輸員戴一次性N95醫(yī)用防護口罩，一次性雙層手套，走標本運輸專用通道；予紫外線空氣消毒2 h。第二，個性化心理干預:操作前1 d了解其陪護者是否知曉病人感染艾滋病的事實。若陪護者未知情，護士應以真誠的態(tài)度盡可能獲得病人的信任，向病人明確表示會為其保守隱私，排除病人的擔憂；若陪護者知情，通過陪護者了解病人的性格、心理特征，采取有針對性的個性化心理疏導，提供更有效的心理干預[12]；操作前在單獨的候診間由巡回護士對病人及其家屬采取一對一的教育和引導，講解纖維支氣管鏡診療的注意事項、如何配合操作、肺結核的傳播途徑，避免使用艾滋病等敏感字眼；對仍然懼怕的病人邀請其陪護者在操作時陪同，并要求采取與護理人員相同的個人防護措施。第三，加強督導檢查：每月1次院感員依照《醫(yī)院感染管理質量控制評價標準自查表(內鏡室，醫(yī)院自制問卷)》自檢自查、護士長質控檢查，每季度醫(yī)院感染科督導檢查，巡查環(huán)境準備是否合理，醫(yī)務人員個人防護、手衛(wèi)生是否執(zhí)行到位，每月環(huán)境學監(jiān)測是否合格。及時了解醫(yī)院感染現(xiàn)患率，運用PDCA持續(xù)改進模式，對醫(yī)院感染存在的隱患問題及時探討整改。第四，加強學習培訓考核：每月第3周科室集中學習纖維支氣管鏡的消毒與防護、纖維支氣管鏡操作的護理配合、負壓病房空氣隔離病人管理相關規(guī)范，并及時掌握新規(guī)范新標準，全科護理人員參加，記考勤。于第3季度開展手衛(wèi)生等業(yè)務技能競賽，每季度考核醫(yī)院感染相關知識，考核結果與績效掛鉤，另對護工、保潔員、標本運輸員親身示范、實操模擬培訓并單獨考核，且定期派護士外出進修學習。第五，加強宣傳教育：纖維支氣管鏡候診區(qū)粘貼醫(yī)院感染防治宣傳畫，包括結核病傳播途徑、呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮節(jié)的應用要求、七步洗手法等，并提供院感宣傳手冊供取閱。病人進入候診區(qū)后，由巡回護士對病人及其家屬再次進行醫(yī)院感染控制健康教育。

1.2.3 評價標準

醫(yī)務人員手衛(wèi)生、物品表面、空氣監(jiān)測參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[13]。查閱病歷及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析醫(yī)院檢驗科關于本科室醫(yī)院感染病例通報情況(均為呼吸道感染)，比較醫(yī)院感染發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組環(huán)境學監(jiān)測指標合格率比較(見表2)

表2 兩組環(huán)境學監(jiān)測指標合格率比較 例(%)

2.2 兩組病人纖維支氣管鏡檢查操作時間的比較(見表3)

表3 兩組檢查時間的比較(x±s) min

注：t=13.73，P<0.001

2.3 兩組醫(yī)院感染發(fā)生率比較(見表4)

表4 兩組醫(yī)院感染發(fā)生率情況的比較

注：χ2=4.96，P=0.03

3 討論

3.1 集束化護理管理在艾滋病合并肺結核病人纖維支氣管鏡診療感染控制中的應用提高了環(huán)境學監(jiān)測指標合格率

首先，護士長、醫(yī)院感染監(jiān)控護士行使院感管理工作的控制和教育職能，對護理人員的相應行為進行監(jiān)督，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，及時發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡護理配合及消毒防護過程中存在的醫(yī)院感染安全隱患，規(guī)范了護理人員的纖維支氣管鏡清洗、消毒等操作，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。其次，強化學習、培訓、考核及督查，使護理人員深入了解纖維支氣管鏡診療過程中存在的感染風險，提高了對醫(yī)院感染的認知和防范意識。再者，通過通俗易懂的語言對護工、保潔員進行單獨反復培訓、考核，增強護工及保潔員的感染防控意識，使其正確脫戴一次性N95口罩、手套，準確掌握手衛(wèi)生知識、醫(yī)療廢物的處理以及環(huán)境、物品表面的正確清潔和消毒。上述護理管理措施的嚴格實施，提高了環(huán)境學監(jiān)測指標合格率。

3.2 集束化護理管理在艾滋病合并肺結核病人纖維支氣管鏡診療感染控制中的應用縮短了操作時間

艾滋病合并結核病人需長期服用抗病毒藥物和長時間服用抗結核藥物。因預后差、治療復雜，病人多存在焦慮、抑郁心理。由于艾滋病傳播方式的特殊性[14]，病人的自我歧視，再加上人們對艾滋病不了解，甚至歧視，艾滋病病人存在更多的心理健康問題[15-18]，這使艾滋病合并結核病人不能很好地配合治療及護理工作。同伴教育聯(lián)合個性化心理護理的實施[19]，使病人感覺被關心，受尊重，不被歧視，加強了護理人員與病人及其家屬之間的有效溝通，使病人更了解、熟悉纖維支氣管鏡診療的意義、注意事項，掌握了如何配合操作、減少痛苦的技巧，對護理人員滿意度提高，從而更好地配合纖維支氣管鏡診療，保證纖維支氣管鏡診療工作有序、順利進行，縮短了操作時間。

3.3 集束化護理管理在艾滋病合并肺結核病人纖維支氣管鏡診療感染控制中的應用降低了醫(yī)院感染發(fā)生率

醫(yī)院感染控制臨床護理路徑的實施，為護理工作提供指引，使護理人員在纖維支氣管鏡診療過程中，嚴格遵守標準預防操作規(guī)程，按照臨床護理路徑表格逐條執(zhí)行，促進醫(yī)院感染制度的有效落實，防止醫(yī)患、病人之間的交叉感染。艾滋病合并肺結核病人行纖維支氣管鏡診療過程中反射性嗆咳產生的氣溶膠污染是發(fā)生醫(yī)院感染最重要的危險因素之一[20]。通過協(xié)助病人佩戴一次性外科口罩，指導病人咳嗽、咳痰時用紙巾捂口鼻以減少痰飛沫噴濺，減少了氣溶膠污染。同時，由于縮短了操作時間，減少了病人因緊張引起的嗆咳，減少了醫(yī)務人員、病人暴露在氣溶膠中的時間，從而降低了醫(yī)院感染發(fā)生率。通過加強宣傳教育，病人及其陪伴者了解了醫(yī)院感染基礎知識和技能、如何做好手衛(wèi)生等，從而正確地做好自身防護，降低醫(yī)院感染的風險。醫(yī)務人員同樣面臨著醫(yī)院感染的風險，兩組診療中均無職業(yè)暴露發(fā)生，而集束化護理管理的實施更進一步避免了醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露。

本研究結果顯示，在艾滋病合并肺結核病人纖維支氣管鏡診療感染控制工作中實施集束化護理管理應用效果顯著。但本研究在進一步對集束化護理管理進行精細化方面還需深入探索。