高林春，龍琴，盧瀟，侯兵

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胸外科，重慶 400037)

肺癌、食管癌和賁門癌是常見的胸部惡性腫瘤。目前，在手術治療、化學治療、放射治療、分子靶向治療等眾多治療方式中，手術治療依然是主要的治療方式之一。但由于手術切除創(chuàng)傷較大，加之術后患者體質弱，往往容易發(fā)生各類并發(fā)癥，對患者的康復及后續(xù)治療造成不利影響。

外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈處。目前廣泛應用于臨床腫瘤患者的化療、高營養(yǎng)、中長期輸液等[1-2]。PICC 能有效保護患者靜脈通路，便于輸入各種藥物，且其有操作簡便、危險小、費用較低、并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點，倍受醫(yī)護人員和患者的歡迎[3-4]。雖然 PICC 技術已趨于成熟，但作為一種創(chuàng)傷性的操作， 仍存在著諸多的并發(fā)癥，如靜脈炎、穿刺部位紅腫、導管堵塞、靜脈血栓形成等，尤以靜脈血栓形成最為嚴重。

本研究擬通過對陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院胸部外科術后 452 例患者中與 PICC 相關靜脈血栓形成有關因素的分析，為制定恰當?shù)淖o理策略預防血栓形成及如何及時正確處理已形成血栓提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 452例患者來自2015年1月至2015年10月在陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院普通胸外科術后放置PICC者。其中，發(fā)生并發(fā)癥者52例，男性33例，女性19例，年齡在 30～72歲。52例中發(fā)生靜脈血栓者32例，男性17例，女性15例，年齡在30～67歲。

1.1.2 導管材料 三向瓣膜式PICC 來自美國巴德公司； 外周PICC來自美國BD公司

1.2 方法

1.2.1 導管放置 避開手屈曲部位[1-2]，在超聲配合下進行穿刺置管，長度為40～52 cm。

1.2.2 干預措施 (1)一般治療：絕對臥床、制動、抬高患肢，達到拔管指征的予以拔管。(2)低分子肝素鈣治療：低分子肝素鈣5 000 U 皮下注射，2次/d，連用1～2周。(3)口服華法令初始計量為3～4 mg/d，如果患者沒出現(xiàn)瘀斑、紫癜、牙齦出血等異常情況則加至5 mg。(4)尿激酶25萬U+0.9% 氯化鈉100 mL 靜脈滴注，2 次/d，連續(xù)用1～2周。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用多連列表χ2檢驗，并通過Fisher 法對結果進行統(tǒng)計處理。P<0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PICC相關血栓發(fā)生率

452例患者中，發(fā)生靜脈血栓32例，發(fā)生率為7.08%(32/452)，心律失常(7例)，呼吸功能衰竭(3例)，膿胸(2例)，胸腔出血(2例)，肺栓塞(1例)等并發(fā)癥發(fā)生率均低于 2%，靜脈血栓發(fā)生率與其他并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。見表 1。

表1 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=452)

*P=0.001，與PICC 相關血栓發(fā)生率比較。

2.2 疾病種類與PICC相關血栓形成的相關性

32例靜脈血栓發(fā)生患者中，肺癌患者11例(2.43%)，食管癌患者15例(3.32%)，縱膈腫瘤患者5例(1.12%)，氣胸患者1例(0.22%)，血栓發(fā)生與疾病種類關聯(lián)性有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，見表 2。進一步分析校正殘值發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術后 PICC 置管血栓發(fā)生可能性最大(殘值 2.8)，肺癌患者血栓發(fā)生可能性最小(殘值-4.2)，見表 3。

表2 不同患者的血栓發(fā)生率(n=452)

*P=0.001(Fisher精確檢驗)。

表3 不同疾病類型校正后的殘值

2.3 置管位置與PICC相關血栓形成的相關性

32例 PICC 相關靜脈血血栓形成患者中，貴要靜脈發(fā)生率 1.33% (6/452)，肘正中發(fā)生率 2.43%(11/452)，頭臂靜脈發(fā)生率 3.32%(15/452)。血栓發(fā)生與PICC置管位置關聯(lián)性有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，見表 4。近一步分析校正殘值發(fā)現(xiàn)，PICC 置管于頭臂靜脈血栓發(fā)生可能性最大(殘值 3.0)，置管于貴要靜脈血栓發(fā)生可能性最小(殘值-4.3)，見表 5。

表4 不同置管位置的血栓發(fā)生率

*P=0.001(Pearson卡方檢驗)。

表5 不同置管位置校正后的殘值

2.4 置管種類與PICC相關血栓形成的相關性

32例靜脈血栓發(fā)生患者中，置放巴德者25例，置放BD者7例。經Pearson卡方法檢測得出，血栓發(fā)生與PICC管種類無統(tǒng)計學意義(P=0.124)，見表6。

表6 不同置管位置的血栓發(fā)生率(n=32)

2.5 血栓干預結果分析

32例 PICC 相關靜脈血栓發(fā)生者通過拔管并用低分子肝素鈣或華法令進行溶栓治療[5-6]后均得到緩解，血管彩色多普勒超聲復查顯示靜脈血栓消失。

3 討論

PICC 是目前普胸外科手術后、尤其是對于術后需要進行化療的腫瘤患者較常采用的一種有創(chuàng)操作方式，其既能有效避免因反復穿刺給患者帶來的不適，加之導管的末端直接進入患者的深靜脈，也能有效預防化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激，對減少因長期化療引起的靜脈炎等并發(fā)癥有重要價值[7-8]。有研究認為，血栓的形成主要與血管璧損傷、血流狀態(tài)改變、血液凝固性增高及藥物刺激作用等有關[9]。PICC 因具有有創(chuàng)性，且需長期置于患者深靜脈內，也是誘發(fā)血栓形成的重要因素之一。

PICC置管過程中導致血栓發(fā)生的因素眾多。(1)患者自身因素：PICC 置管后，握拳鍛煉有助于促進血流通暢，以防血栓發(fā)生。而胸部外科術后患者由于手術創(chuàng)傷大，病情較重，體質較弱，患者往往疏于上述鍛煉，加之 PICC 對深靜脈內皮的反復刺激，極易導致靜脈血栓形成；(2)患者血液的高凝狀態(tài)：患者高凝狀態(tài)是靜脈血栓的前兆，而腫瘤患者體內血液及呈高凝狀態(tài)，加之 PICC 導管作為異物置于患者血管內，不利于血液流通，更易導致靜脈血栓的形成；(3)藥物的影響：胸部惡性腫瘤患者的治療中多以化療為主，其中順鉑、長春新堿等藥物可引起血管纖維化及血管內皮的損傷，導致靜脈內膜炎，使血管璧變薄，彈性下降，為血栓的形成提供了條件；(4)導管堵塞：導管堵塞會產生血凝塊，如處理不當，即有會產生血栓的風險[10-12]。

本研究結果顯示，胸部外科手術后置放PICC患者 靜脈血栓發(fā)生率高(7.08%)，醫(yī)護人員應予以高度重視。相關性分析發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓的發(fā)生與疾病種類[13-14]和置管靜脈的選擇密切相關，與使用PICC種類無關。其中，食管癌患者術后以及頭臂靜脈PICC置管發(fā)生血栓的可能性最大。血栓發(fā)生后，積極的護理干預及溶栓治療，能有效清除血栓，避免對患者造成進一步的傷害。

此外，在 PICC 置管期間，應該定期觀察置入部位的顏色、導管的位置等，若有條件，可定期作多普勒超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，建議再行血管造影確診。一旦確診應當立即停止 PICC 液體輸入，并封管進行相關干預治療，再視情況決定是否需要拔管。

總之，胸部外科術后血栓形成是造成患者突發(fā)死亡的常見因素之一，PICC 雖能有效預防化療引起的靜脈炎等并發(fā)癥，也有導致靜脈血栓形成風險，臨床醫(yī)護工作者必須高度警惕。同時，臨床醫(yī)護工作者扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗、精湛的技能操作、針對性健康指導及延伸隨訪，也是PICC安全留置 不可或缺的重要保證。