鄭州頤和醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450018

冠心病是心血管內(nèi)科常見疾病，近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)改變及老齡化日趨明顯，其發(fā)病率逐年提升[1]。冠心病并發(fā)癥較多，急性心力衰竭是其中較為常見一種，其病情較為嚴(yán)重，病死率高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。常規(guī)治療以西藥為主，但是副作用大，影響治療效果。無創(chuàng)正壓通氣雖能夠快速有效的緩解患者癥狀體征，但對于機(jī)體整體調(diào)節(jié)不足，不利于心功能恢復(fù)[2]。中醫(yī)認(rèn)為，冠心病伴急性心力衰竭的發(fā)生與瘀血阻滯有著重要關(guān)聯(lián)，治療時應(yīng)以活血祛瘀為治療原則。該研究旨在觀察祛瘀聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病伴急性心力衰竭的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月我院收治的97例冠心病伴急性心力衰竭患者，隨機(jī)分為對照組48例及觀察組49例。對照組中男26例，女22例；年齡49～71歲，平均(59.96±5.91)歲；病程2～6年，平均(3.91±0.40)年；NYHA分級:Ⅱ級17例，Ⅲ級15例，Ⅵ級16例。觀察組中男28例，女21例；年齡50～72歲，平均(60.02±5.96)歲；病程2～6年，平均(3.93±0.43)年；NYHA分級:Ⅱ級19例，Ⅲ級16例，Ⅵ級14例。兩組患者資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)心電圖、超聲心動圖、胸片X線等檢查確診符合冠心病、心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：呼吸困難、胸部悶脹、燒灼樣痛，呼吸短促、惡心、頭暈，皮膚濕冷，動脈血?dú)怙@示氧飽和度低，二氧化碳水平下降，X線示心界擴(kuò)大，肺門有蝴蝶形態(tài)片狀陰影，心尖搏動減弱，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證[5]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除藥物禁忌癥、依從性差者，排除合并惡性腫瘤者及妊娠哺乳期患者。

1.4 方法 兩組均給予卡托普利(中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022986)口服,12.5 mg/次，2次/d；氫氯噻嗪(廣東三才醫(yī)藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44023235)口服，25 mg/次，2次/d，隔日1次；氯丙嗪(常州康普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32022161)口服，25 mg/次，2次/d等常規(guī)治療。對照組增加無創(chuàng)正壓通氣，呼吸機(jī)(美國偉康公司生產(chǎn)，型號S/T-D30BiPAP)吸氣壓力初始值設(shè)定為8 cmH2O，逐漸提升至20 cmH2O，上升頻率2 cmH2O/次，呼氣壓力初始值設(shè)定為2 cmH2O，逐漸提升至5 cmH2O，上升頻率1 cmH2O/次，吸氧分?jǐn)?shù)40%～100%，呼吸頻率18～24次/min，延遲時間5 min，吸氧分?jǐn)?shù)<40%，心率60～100次/min，連用24 h觀察病情，病情緩解后即刻停用；觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加祛瘀方口服治療：黃芪24 g,丹參18 g,附子12 g,川穹12 g,山楂9 g,大棗9 g。水煎后分早晚兩次分服，1劑/d，兩組均持續(xù)治療14 d，并對比療效。

1.5 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)水平比較：采用血?dú)夥治鰞x檢測并對比兩組患者治療前后動脈血CO2分壓(PaCO2)、pH值、血氧分壓(PaO2)及血氧飽和度(SaO2)水平；②心功能：采用動態(tài)超聲心動圖檢測并對比兩組患者治療前后左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心搏量(SV)水平，并進(jìn)行對比；③不良反應(yīng)發(fā)生率：對比兩組患者治療期間不良事件發(fā)生率;④臨床療效：顯效：呼吸困難、粉紅色泡沫痰等癥狀體征消失，血?dú)庵笜?biāo)水平恢復(fù)正常；有效：癥狀體征明顯緩解，血?dú)庵笜?biāo)水平改善幅度>40%；無效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)[6]；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)水平比較 觀察組治療后PaCO2、pH值、PaO2及SaO2水平改善效果均顯著優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 心功能水平比較 兩組治療前LVESV、LVEDV、LVEF及SV水平均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后均明顯提升，觀察組提升幅度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別時間PaCO2/mmHgpH值PaO2/mmHgSaO2/%對照組(n=48)治療前42.91±9.657.03±0.0975.02±1.5977.98±8.40治療后34.50±4.01△7.21±0.06△85.33±1.63△83.01±8.51△觀察組(n=49)治療前42.95±9.707.02±0.0875.03±1.6178.01±8.43治療后29.99±2.01△▲7.38±0.04△▲92.01±1.88△▲93.66±8.99△▲

注：與同組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，▲P<0.05。

組別時間LVESV/mL/m2LVEDV/mL/m2LVEF/%SV/mL/次對照組(n=48)治療前146.01±30.02199.96±41.1328.93±3.0534.09±3.55治療后106.22±20.02△149.91±27.73△34.02±3.13△46.91±3.81△觀察組(n=49)治療前146.03±30.04200.02±41.0928.96±3.0134.10±3.49治療后123.33±25.11△▲175.51±29.99△▲39.21±3.22△▲60.11±3.90△▲

注：與同組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組惡心嘔吐2例，心律失常1例，再發(fā)心肌梗死1例，不良事件發(fā)生率為8.16%；對照組惡心嘔吐1例，心源性休克2例，再發(fā)心肌梗死1例，心律失常1例，不良事件發(fā)生率為10.42%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 臨床療效比較 觀察組總有效率為95.92%，明顯優(yōu)于對照組的81.25%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

急性心力衰竭主要是指心臟功能及結(jié)構(gòu)突發(fā)異常，引起心排血量短期內(nèi)明顯降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足、受累心室后向靜脈急性淤血[7]。冠心病是急性心力衰竭的主要誘因之一，患者臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、急性肺水腫、暈厥、休克、肺部啰音、室性奔馬律等癥狀體征，臨床研究證實(shí)，冠心病合并急性心力衰竭的病死率可達(dá)30%左右，嚴(yán)重危及患者生命安全[8]。常規(guī)西醫(yī)治療雖能夠達(dá)到一定治療效果，但是副作用顯著，影響整體治療效果。急性心力衰竭患者多合并急性肺水腫，導(dǎo)致患者肺順應(yīng)性降低，肺泡通氣量減少，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓癥狀。因此，臨床治療時，改善血?dú)馑剑m正低氧血癥是治療的重點(diǎn)。常規(guī)藥物治療主要以吸氧、強(qiáng)心、降壓、利尿?yàn)橹?，卡托普利、氫氯噻嗪、氯丙嗪等是其中較為常見的幾種，其能夠作用于RAA系統(tǒng)，抑制ACEI及緩激肽水解，減少水鈉潴留，舒張血管，減少醛固酮分泌，增加胃腸道對Na+的排泄等改善患者心臟功能[9]。機(jī)械通氣能夠通過控制液體滲出，提升肺部靜水壓及功能殘氣量，改善肺水腫及心肌細(xì)胞缺氧狀態(tài)，促進(jìn)肺泡內(nèi)液體代謝及肺泡、小氣道充盈，調(diào)節(jié)心臟充盈壓及胸腔負(fù)壓，達(dá)到改善內(nèi)環(huán)境及氧合功能的效用，是目前臨床上治療冠心病合并急性心力衰竭的主要手段之一，其療效得到臨床一致肯定，但是仍有部分患者心功能改善效果并不明顯，影響治療效果[10]。

冠心病合并急性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)中并無對應(yīng)病名，依據(jù)患者癥狀體征可歸屬為“真心痛”“胸痹”“心痛”范疇，《靈樞》曰：真心痛，心痛甚，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，中醫(yī)認(rèn)為，外邪、瘀血、痰濁等因素與真心痛的發(fā)生發(fā)展均有著重要關(guān)聯(lián)，心陰虛、心陽虛為疾病的病理基礎(chǔ)，血瘀、痰濁是疾病的病理產(chǎn)物，形成后又轉(zhuǎn)為致病因素，相互轉(zhuǎn)化，病情纏綿，時日漸久，痹阻心脈，加之飲食不節(jié)，脾胃損傷，運(yùn)化失常，內(nèi)聚成痰，痰多阻絡(luò)，導(dǎo)致血瘀，心失所養(yǎng)，不通則痛，治療時應(yīng)以活血通絡(luò)化痰為治療原則[11]。祛瘀方中以丹參為君藥，活血生新，祛瘀調(diào)經(jīng)；以黃芪為臣藥，補(bǔ)陽不足，助氣活血；以附子、川穹、大棗、山楂共為佐使，辛散溫通，通達(dá)氣血，益氣養(yǎng)血，行氣散瘀，助陽祛邪。諸藥合用，共奏活血化瘀，調(diào)理臟腑，行氣止痛之功。該研究顯示，觀察組患者治療后PaCO2、pH值、PaO2、SaO2、LVESV、LVEDV、LVEF、SV水平改善幅度顯著優(yōu)于對照組患者，證實(shí)在給予無創(chuàng)正壓通氣治療同時，聯(lián)合祛瘀方能夠更為有效的改善患者血?dú)庵笜?biāo)水平，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。臨床分析認(rèn)為，黃芪[12]抗應(yīng)激反應(yīng)效果顯著，能夠有效調(diào)節(jié)心肌收縮力，通過擴(kuò)張冠狀動脈，有效改善心肌血供，同時能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，丹參[13]內(nèi)含有丹參酮，能夠有效消除血瘀，通經(jīng)止痛，附子[14]能夠通過擴(kuò)張血管，提升患者心肌收縮力及心輸出量，加快心率，改善血液循環(huán)，川穹[15]內(nèi)所含有的川芎嗪具有擴(kuò)張冠狀動脈，減輕血管阻力，提升血流量，促進(jìn)心肌血氧供改善，減少機(jī)體心肌氧耗水平，大棗[16]內(nèi)維生素含量豐富，具有健全血管，調(diào)養(yǎng)機(jī)體，補(bǔ)血益氣功效，聯(lián)合常規(guī)治療，內(nèi)調(diào)臟腑，外補(bǔ)不足，標(biāo)本兼治，實(shí)行多途徑、多靶點(diǎn)聯(lián)合治療，進(jìn)一步提升治療效果。

綜上，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用祛瘀方治療冠心病合并急性心力衰竭患者效果顯著，能夠更為有效的改善患者血?dú)庵笜?biāo)水平，促進(jìn)心功能改善，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。