郝樹媛，張娟

（1.山西省人民醫(yī)院，山西太原 030012；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合病院，山西太原 030013）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia PHN）是一種慢性難治性神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在10%～25%，并隨年齡增加而增高，其中70歲以上患者50%后遺神經(jīng)痛持續(xù)1年以上[1］，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。隨著人口老齡化的到來(lái)，PHN勢(shì)必會(huì)造成巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。筆者收集了356例老年帶狀皰疹患者的臨床資料，對(duì)PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2016年6月山西省人民醫(yī)院和山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的老年帶狀皰疹患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2］且年齡≥60歲；②簽署知情同意書；③肝腎功能正常且無(wú)腫瘤病史。共入選356例患者，其中男162例，女194例，年齡60～92歲，平均75.3歲。PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)為皮疹消退后仍有疼痛及感覺過(guò)敏并持續(xù)3個(gè)月以上[3］。

1.2 方法

1.2.1 收集患者的臨床資料 記錄患者年齡、性別、有無(wú)前驅(qū)癥狀、急性期疼痛程度、皮疹嚴(yán)重程度、是否早期抗病毒治療、急性期是否使用止痛劑、是否合并高血壓、糖尿病及有無(wú)吸煙史，有無(wú)PHN。前驅(qū)癥狀指皮疹出現(xiàn)前的疼痛和感覺異常。急性疼痛指患者出現(xiàn)皮疹后的疼痛癥狀，采用患者視覺模擬評(píng)分法（VAS），根據(jù)疼痛程度按0～10分進(jìn)行評(píng)分，其中0分為無(wú)疼痛，10分為劇烈疼痛難以忍受。皮疹嚴(yán)重程度按手掌法評(píng)分計(jì)算面積，輕度：皮疹面積＜1%；中度：皮疹面積為1%～3%；重度：皮疹面積＞3%。早期抗病毒治療是指出現(xiàn)皮疹后3 d內(nèi)進(jìn)行了系統(tǒng)抗病毒治療。吸煙史指每日吸煙≥1支，連續(xù)5年以上，或戒煙≤2年。并于診斷后7 d，14 d，1個(gè)月，2個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月進(jìn)行復(fù)診。就診時(shí)即診斷PHN的進(jìn)行回顧性評(píng)估。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)。獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PHN發(fā)生的單因素分析 356例帶狀皰疹患者中有 140例患者診斷 PHN，PHN發(fā)生率為39.3%，無(wú)PHN組為216例。2組患者在年齡、性別、急性疼痛強(qiáng)度、皮疹嚴(yán)重程度、早期抗病毒治療及有無(wú)吸煙史上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在前驅(qū)癥狀、急性期止痛治療，有無(wú)糖尿病和高血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 PHN發(fā)生的多因素分析 Logistic回歸篩選出年齡、性別、急性期疼痛強(qiáng)度和吸煙與PHN的發(fā)生呈正相關(guān)，其優(yōu)似比（OR值）分別為1.065、2.226、1.285、2.235，即年齡越大、女性患者、急性期疼痛越重及有吸煙史的患者發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)大。而早期抗病毒治療和PHN的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，OR值為0.537，說(shuō)明越早抗病毒治療，PHN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越低，見表2。

3 討論

PHN發(fā)生的確切機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為神經(jīng)損傷后初級(jí)傳入傷害感受神經(jīng)元的病理性致敏和異位沖動(dòng)產(chǎn)生，周圍神經(jīng)干發(fā)生炎癥，因傷害感受器變性而使中樞突觸再生及傷害感受器功能亢進(jìn)使中樞致敏是PHN的發(fā)病機(jī)制。本研究顯示高齡、女性、急性期疼痛程度重、嚴(yán)重皮疹和有吸煙史是PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

文獻(xiàn)報(bào)道PHN的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，年齡＜40歲患者很少發(fā)生PHN，60歲以上患者發(fā)生率約為50%，70歲以上患者發(fā)生率約為75%[4］。本研究中PHN的發(fā)生率是39.3%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能和PHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。帶狀皰疹是一種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，隨著年齡增大，體內(nèi)記憶性CD4+T細(xì)胞和殺傷性CD8+T細(xì)胞數(shù)量下降，帶狀皰疹的發(fā)生率上升[5］，同時(shí)由于免疫功能下降，病毒感染易擴(kuò)散，病程延長(zhǎng)，神經(jīng)炎性反應(yīng)及其導(dǎo)致的神經(jīng)損傷持久而深刻，更易形成PHN。

性別是否和PHN的發(fā)生有關(guān)目前的研究結(jié)果不一，有研究顯示女性比男性更易發(fā)生PHN[6］，本研究結(jié)果與之相似。主要原因是女性平均壽命長(zhǎng)于男性，PHN發(fā)病率高；此外還可能和女性更有描述疼痛的嚴(yán)重性有關(guān)。

帶狀皰疹急性期疼痛是由病毒導(dǎo)致的周圍神經(jīng)炎癥反應(yīng)和皮膚損害引起，同時(shí)感覺神經(jīng)節(jié)也出現(xiàn)炎癥、壞死等，皰疹愈合后外周神經(jīng)甚至背根神經(jīng)節(jié)“瘢痕”愈合，導(dǎo)致一系列的神經(jīng)功能改變引發(fā)PHN[7］。因此外周神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)炎癥越重，急性期疼痛越嚴(yán)重，越易發(fā)生PHN。梁豪文等[8］發(fā)現(xiàn)急性期抗神經(jīng)痛治療可以減少PHN的發(fā)生，筆者的研究中未觀察到這一現(xiàn)象，Nagasako等[9］也觀察到抗神經(jīng)痛的治療不能預(yù)防PHN的發(fā)生，但抗神經(jīng)痛治療可以緩解急性期疼痛癥狀。

表1 PHN發(fā)生的單因素分析 例

表2 PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)吸煙是PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。吸煙可以改變神經(jīng)肽的水平，吸煙者的血漿β-內(nèi)啡肽水平低于非吸煙者，而內(nèi)啡肽有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[10］。同時(shí)吸煙可以使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能受損，當(dāng)帶狀皰疹病毒復(fù)活時(shí)T細(xì)胞失活導(dǎo)致復(fù)制增加，加重癥狀，因此吸煙成為PHN不可忽視的危險(xiǎn)因素。

大量研究證實(shí)針對(duì)病毒盡早、足量地應(yīng)用抗病毒藥物可以有效減輕帶狀皰疹癥狀、縮短病程，減少PHN的發(fā)生。本研究也同樣提示早期抗病毒治療是預(yù)防PHN發(fā)生的有利因素。以阿昔洛韋為例，其可以選擇性作用于皰疹病毒，通過(guò)對(duì)病毒DNA多聚酶的抑制和直接摻入病毒DNA鏈中抑制病毒DNA合成，阻止其DNA鏈延伸，縮短帶狀皰疹的急性病程，減少PHN的發(fā)生率[11］。

綜上所述，對(duì)高齡、女性患者、急性期疼痛嚴(yán)重及有吸煙史的老年帶狀皰疹患者要早期積極抗病毒治療以預(yù)防PHN的發(fā)生。此外，國(guó)外研究表明注射水痘疫苗可以將帶狀皰疹的癥狀減輕61.1%，PHN的發(fā)生率減少66.5%，是預(yù)防PHN的有效方法[12］，值得醫(yī)者們借鑒。