陳義 胡靖

作者單位：246000 安慶，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院骨科

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于患骨質(zhì)疏松的老年人。據(jù)不完全統(tǒng)計，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率占成年人骨折的 3.13%，占成人股骨骨折的 24.56%，占股骨近端骨折的 50%[1]。對穩(wěn)定性骨折，通常采用靜力堅強固定；而對于不穩(wěn)定型骨折，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚無定論。目前髓內(nèi)固定是轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選。第二代 Gamma 釘和 InterTan 是目前常用的兩種內(nèi)固定器械，但療效尚不確切，尤其在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁斷裂的患者。2004 年 Gotfried 提出了大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的概念，它是指股骨頸上方、下方的切線與股骨外側(cè)交界的區(qū)域[2]。此后很長一段時間并未得到足夠的重視。但外側(cè)壁的重要性近年來逐漸被學(xué)界重視。Morris 等[3]的研究認(rèn)為，股骨近端髓內(nèi)釘固定具有三點穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，包括頭釘尖頂距 ( tip-apex distance，TAD )、外側(cè)壁的完整性、大轉(zhuǎn)子進針點完整性，其中外側(cè)壁是最重要的預(yù)測指標(biāo)，其次是 TAD。為了分析第二代 Gamma 釘和 InterTan 固定的臨床療效，本研究對 2011 年 1 月至 2017 年 6 月在我科手術(shù)的60 例外側(cè)壁不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行前瞻性研究，分別采用上述兩種方法進行治療，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 受傷至手術(shù)時間＜3 周者；( 2 ) 一般情況良好，可耐受手術(shù)者；( 3 ) 單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折者；( 2 ) 不能耐受手術(shù)者；( 3 ) 二次手術(shù)者；( 4 ) 精神或神經(jīng)狀態(tài)不能配合者；( 5 ) 有出血或者使用抗凝藥物者；( 6 ) 長期口服激素、非甾體消炎藥物者；( 7 ) 患有糖尿病、心梗、腦卒中等影響肢體功能者。

二、一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署醫(yī)患知情同意書。

所有患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組 30 例，分別采用第二代 Gammar 釘 ( 對照組 ) 和 InterTan ( 觀察組 ) 內(nèi)固定治療。對照組男13 例，女 17 例，年齡 63～82 歲，平均 ( 72.1±2.8 ) 歲；觀察組男 14 例，女 16 例，年齡 63～81歲，平均 ( 71.4±2.7 ) 歲。致傷原因：高處跌落傷25 例，車禍傷 16 例，其余均為自行跌倒受傷。外側(cè)壁危險型 ( 對應(yīng) AO 分型中 2.2、2.3 型 ) 26 例；外側(cè)壁破裂型 ( 對應(yīng) AO 分型中 3.1～3.3 型 ) 34 例[4]。兩組的年齡、性別、致傷原因、分型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

三、手術(shù)方法

觀察組：腰麻生效后，患者仰臥于牽引床，患側(cè)臀部墊高，C 型臂機透視下牽引、內(nèi)旋、輕微內(nèi)收閉合復(fù)位，常規(guī)切口，于股骨大粗隆頂點處行長約 3～4 cm 切口。切開皮下組織及闊筋膜張肌，摸到梨狀窩和大轉(zhuǎn)子頂點，在其外側(cè)開口，打入導(dǎo)針，C 型臂機透視滿意后，順導(dǎo)針擴髓。插入主釘，調(diào)整角度和深度后連接組件，沿拉力螺釘套筒將導(dǎo)針鉆入股骨頸，C 型臂機透視導(dǎo)針位于股骨頸中央；將加壓螺釘沿導(dǎo)針打入股骨頸，調(diào)整合適的長度后拔出防旋尺，將加壓螺釘自拉力螺釘下方擰入，完成加壓，透視滿意后，鎖緊遠端鎖釘。對照組：手術(shù)步驟同觀察組。不同的是插入主釘后沿股骨頸方向打入股骨頸螺釘，并敲緊加壓，然后擰入遠近端鎖釘。復(fù)位和內(nèi)固定放置標(biāo)準(zhǔn)[5]：( 1 ) 術(shù)中透視及術(shù)后正位 X 線片頭釘或組合釘位于股骨頸中下 1 / 3 處，側(cè)位 X 線片位于股骨頸中央；( 2 ) 頭釘或組合釘深度可至股骨頭軟骨下骨，TAD＜25 mm ( 圖 1、2 )。

四、術(shù)后隨訪

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。指導(dǎo)患者不負重功能鍛煉 3 個月，而后負重鍛煉。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪時間平均( 11～16 ) ( 13.3±2.5 ) 個月，術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪行 Sander 評分，術(shù)后 3、6、12 個月門診復(fù)查X 線片，觀察骨折愈合情況和內(nèi)固定位置，根據(jù)正側(cè)位 X 線片測量 TAD 和 Garden 指數(shù)。

五、Sander 評分標(biāo)準(zhǔn) [6]

優(yōu)：患髖無疼痛，活動度正常，頸干角 120°，下肢無外旋、短縮畸形；良：患髖偶感疼痛；活動度基本正常，頸干角 110°，下肢輕微外旋或內(nèi)翻，短縮＜1 cm；差：患髖疼痛，影響功能頸干角100°，下肢外旋內(nèi)翻短縮 2 cm。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均由第一作者采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

兩組術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪 Garden 指數(shù)比較，術(shù)前和術(shù)后 1 周 Garden 指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，術(shù)后 3 個月和 1 年觀察組正側(cè)位 Garden 指數(shù)高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表2 兩組術(shù)中一般情況及骨折愈合時間比較Tab.2 Comparison of general conditions and fracture healing time between the 2 groups

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪 Garden 指數(shù) ( ° )Tab.3 Preoperative, postoperative 1 week, 3 months, and last follow-up Garden Index of the 2 groups ( ° )

兩組術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪 TAD，術(shù)后1 周兩組 TAD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后3 個月和 1 年觀察組 TAD 小于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

兩組術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪 Sander 評分( 表 5 )。術(shù)前兩組 Sander 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后 1 周、3 個月和 1 年觀察組 Sander 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組術(shù)后出現(xiàn)1 例泌尿系感染，1 例下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)治療后均獲得痊愈。本組均獲得隨訪，平均隨訪時間10.7 ( 5～12 ) 個月。觀察組 1 例出現(xiàn)頭釘切出，對照組 4 例出現(xiàn)切出，1 例出現(xiàn)股骨干骨折，2 例出現(xiàn)髖內(nèi)翻。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪 TAD ( mm )Tab.4 Preoperative, postoperative 1 week, 3 months, and last followup tip-apex distance ( mm )

表5 兩組術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪 Sander 評分Tab.5 Sander scores at 1 week, 3 months, and last follow-up for both groups

討 論

圖1 患者，男，63 歲，因外傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院，采用 InterTan 固定 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后 1 周正側(cè)位 X 線片，內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線佳，頸干角正常；e～f：術(shù)后 3 個月正側(cè)位 X 線片，內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線佳，骨折線模糊，頸干角正常Fig.1 Male, 63 years old, admitted to the hospital with intertrochanteric fracture of the left femur due to trauma. Intertan fixation was used a - b: Preoperative AP and lateral views; c - d: AP views 1 week after operation, internal fixation position was good, fracture alignment was good,collodiaphyseal angle was normal; e - f: AP and lateral views 3 months postoperatively. internal fixation position was good, fracture alignment was good, collodiaphyseal angle was normal, fracture line was blurred

圖2 患者，女，73 歲，因外傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院，采用第二代 Gammar 釘固定 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后 1 周正側(cè)位 X 線片，內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線佳，頸干角正常；e～f：術(shù)后 3 個月正側(cè)位 X 線片，內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線佳，骨折線模糊，頸干角正常Fig.2 Female, 73 years old, admitted to the hospital with right femoral intertrochanteric fracture due to trauma. Treated with second-generation Gammar nail fixation a - b: Preoperative AP and lateral views; c - d:AP views 1 week after operation, internal fixation position was good,fracture alignment was good, collodiaphyseal angle was normal; e - f: AP and lateral views 3 months postoperatively. internal fixation position was good, fracture alignment was good, collodiaphyseal angle was normal,fracture line was blurred

第二代 Gammar 釘和新一代股骨近端髓內(nèi)釘InterTan 是目前臨床應(yīng)用較多的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法，尤其對外側(cè)壁不穩(wěn)定型骨折。Gotfried根據(jù)股骨粗隆外側(cè)壁的完整性將股骨粗隆間骨折分為 3 種類型[7]：( 1 ) 外側(cè)壁穩(wěn)定型 ( 對應(yīng) AO 分型中1.1～1.3 型及 2.1 型 )；( 2 ) 外側(cè)壁危險型 ( 對應(yīng) AO分型中 2.2、2.3 型 )；( 3 ) 外側(cè)壁破裂型 ( 對應(yīng) AO分型中 3.1～3.3 型 )。本研究討論的主要是后兩種類型，對應(yīng) AO 分型為 2 型和 3 型。1992 年 Halder[8]首次采用 Gamma 釘治療轉(zhuǎn)子間骨折，至今第二代Gamma 釘應(yīng)用最為廣泛。與第一代產(chǎn)品相比，第二代 Gamma 釘主釘和拉力釘直徑更細，骨質(zhì)丟失更少，也更適合國內(nèi)人群的股骨形態(tài)。雖然其療效獲得了初步認(rèn)可，但很多文獻均報道其術(shù)中出現(xiàn)了醫(yī)源性骨折，尤其是股骨外側(cè)劈裂骨折。研究表明[9]，Gamma 釘適用于反斜行骨折、伴股骨外側(cè)壁骨折、延伸至轉(zhuǎn)子下的骨折，即不穩(wěn)定型骨折。而且第二代髓內(nèi)釘中的加長型將動力髖與髓內(nèi)釘技術(shù)相結(jié)合，依靠粗大的髓內(nèi)釘固定骨折，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常角度，固定物在髓腔內(nèi)更靠近負重力線[10]。Gammar 釘和 PFNA 都屬于單頭釘設(shè)計，容易發(fā)生切割，2005 年 Seyhan 等[11]設(shè)計出了 InterTan。InterTan 在頭釘設(shè)計上采用平行雙釘設(shè)計，采用 Z 字型效應(yīng)聯(lián)合交鎖，主釘近端為楔形，冠狀面直徑為16.25 mm，矢狀面直徑為 15.25 mm，橫截面采用梯形設(shè)計，同時將近端外翻角從 PFNA 的 5° 改為 4°，以降低插入過程中近端縱向骨折的發(fā)生率；同時與 PFNA 和 Gammar 釘相比，InterTan 主釘上的拉力螺釘孔適當(dāng)下移，降低了螺釘向上切割脫出的發(fā)生率，這些力學(xué)性能的改進可有效提高抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，同時對骨折塊間進行適當(dāng)?shù)募訅篬12-13]。

很多文獻都對第二代 Gammar 釘，InterTan和 PFNA 的臨床療效進行了比較。Seyhan 等[14]對60 例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折研究發(fā)現(xiàn)，與 PFNA相比，InterTan 具有更強的穩(wěn)定性和抗壓縮性能。Huang[15]比較了 PFNA 和 InterTan 的力學(xué)性能和臨床療效，結(jié)果提示與 PFNA 相比，InterTan 的截面近梯形設(shè)計，使其在股骨近端區(qū)域的固定更牢，同時具有橫向應(yīng)力和支撐功能，具有較高的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。在固定股骨頭時，在抵抗豎向和縱向位移方面，InterTan 比 PFNA 內(nèi)固定更為有效。此外，InterTan 的抗扭轉(zhuǎn)力比 PFNA 高 27%～30%，再次證實其具有較高的抗扭轉(zhuǎn)性能。本研究結(jié)果提示，末次隨訪 InterTan 組股骨頭頸 Garden 指數(shù)高于 Gammar 釘組，尤其表現(xiàn)在正位上。說明 Gammar釘組出現(xiàn)了一定程度的髖內(nèi)翻。同時也導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能評分上的相應(yīng)差異。TAD 的概念是 1995 年由Baumgaertner 等[16]提出的。術(shù)中螺釘尖應(yīng)距股骨頭軟骨下 5～10 mm，TAD 應(yīng)控制在 20 mm 內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn) TAD 值為 45 mm 時拉力螺釘切出股骨頭的概率高達 50%，當(dāng) TAD 值 為 12～25 mm 時，拉力螺釘切出股骨頭發(fā)生率為 0[17]。本研究結(jié)果提示：對照組共有 4 例出現(xiàn)拉力螺釘切出，其 TAD 值均＞25 mm，觀察組僅 1 例出現(xiàn)切割，與文獻報告一致[18]。研究也發(fā)現(xiàn)[19]，在股骨外側(cè)壁不完整的情況下，髖內(nèi)翻力量增大，螺釘切割股骨頭，易導(dǎo)致頭釘切出，內(nèi)固定失敗。本研究中發(fā)現(xiàn)對照組頭釘切出率較對照組高，這與對照組尖頂距增大有關(guān)。從 TAD 的隨訪觀察中可以發(fā)現(xiàn)，兩組隨時間延長，TAD 均有所增大，但觀察組末次隨訪 TAD 明顯小于對照組，同時觀察組 TAD＜25 mm，而對照組＞25 mm。InterTan 抗彎能力更高，防切出效果明顯。本研究同時對兩組的術(shù)中情況進行比較。結(jié)果提示，InterTan 手術(shù)時間略長，術(shù)中出血量略多，可能與手術(shù)操作相對復(fù)雜，操作較不熟練有關(guān)。在骨折愈合時間上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩種髓內(nèi)固定方式對轉(zhuǎn)子間骨折的愈合時間不產(chǎn)生明顯影響。馬彥成等[20]采用 InterTan 和 DHS 治療粗隆間骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn) InterTan 釘平均手術(shù)時間僅為41.6 min，與本研究存在較大差異，這與 InterTan 在置釘過程中操作比較復(fù)雜有關(guān)。

在外側(cè)壁不穩(wěn)定型骨折中，由于外側(cè)不完整，而內(nèi)側(cè)骨塊相對完整，因此在擴髓時常常會出現(xiàn)進釘點偏外現(xiàn)象。所以在手術(shù)中選擇進針點就尤為重要，手術(shù)選擇大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)和前后中點作為進釘點，在擴髓的同時將套筒推向內(nèi)側(cè)，以確保擴髓后進釘點不會外移，降低術(shù)后發(fā)生股骨干骨折和復(fù)位不良的風(fēng)險。筆者采用 InterTan 治療外側(cè)壁不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，術(shù)后隨訪中除 1 例因不適當(dāng)下地活動出現(xiàn)頭釘切割外，其他患者均未出現(xiàn)頭釘切出、退釘、主釘斷裂、股骨頸短縮、髖內(nèi)翻、主釘遠端股骨干骨折、骨折不愈合、切口感染等并發(fā)癥?？梢哉J(rèn)為 InterTan 的穩(wěn)定性較高，在操作正確熟練的前提下，這些差別無疑是與內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學(xué)性能密切相關(guān)的。