王曉晶 馬帥茹 石秀秀 任春曉 胡紅美 董海飛

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科

神經(jīng)源性膀胱 ( neurogenic bladder，NB ) 是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和 ( 或 ) 尿道功能異常，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱(chēng)[1]，是脊髓損傷患者最為常見(jiàn)且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等，甚至并發(fā)腎積水，腎功能異常等，研究表明，脊髓損傷患者膀胱功能障礙引發(fā)的腎衰竭是導(dǎo)致患者死亡的首要原因[2]。本研究通過(guò)對(duì)脊髓損傷出院患者膀胱管理依從性調(diào)查，明確依從性明顯下降的時(shí)間段，為后續(xù)細(xì)化膀胱管理做準(zhǔn)備。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選取 2016 年 5 月至 2017 年5 月于我科就診者；符合亞洲神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南 ( 2011 版 ) 且均為脊髓損傷所致的神經(jīng)源性膀胱者；( 2 ) 出院時(shí)不能自主排尿，或能自主排尿但殘余尿＞100 ml[3]、須行家庭式膀胱管理且無(wú)尿路感染者；( 3 ) 自愿參加，能配合完成隨訪記錄者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并糖尿病、腦卒中的神經(jīng)源性膀胱者；( 2 ) 有精神疾病或認(rèn)知障礙，難以進(jìn)行溝通交流者。

本研究共納入 100 例。出院時(shí)詳細(xì)記錄患者的個(gè)人信息、病情摘要。填寫(xiě)一般資料、聯(lián)系方式。建立醫(yī)患康復(fù)交流群，醫(yī)務(wù)人員每 3 個(gè)月定期發(fā)送“膀胱管理相關(guān)知識(shí)依從性調(diào)查問(wèn)卷”，詢問(wèn)患者有無(wú)并發(fā)癥及并發(fā)癥當(dāng)前情況，詳細(xì)回答患者疑問(wèn)，也可以通過(guò)門(mén)診或電話形式了解患者情況，隨訪內(nèi)容一致，直至 1 年。由同 1 名專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)電話、微信群、門(mén)診等方式進(jìn)行隨訪?；颊叱鲈汉蟮?，3，6，12 個(gè)月 4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的前 3 天給患者打電話，囑患者行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及泌尿系 B 超檢查，于患者出院后 1，3，6，12 個(gè)月 4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)將結(jié)果詳細(xì)記錄。

二、評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具

1. 評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者出院后第 1，3，6，12 個(gè)月分別發(fā)放“膀胱管理相關(guān)知識(shí)依從性調(diào)查問(wèn)卷”，根據(jù)結(jié)果評(píng)估患者依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和出院時(shí)間三者之間的關(guān)系。依從性分為完全依從、部分依從、不依從。完全依從：能夠主動(dòng)按照宣教計(jì)劃完成膀胱管理及訓(xùn)練。部分依從：其中有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上不按要求完成。不依從：拒絕治療。

2. 并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)結(jié)石；腎積水情況，分析是否發(fā)生泌尿系感染。

3. 評(píng)價(jià)工具：膀胱管理相關(guān)知識(shí)依從性調(diào)查問(wèn)卷 ( 圖 1 )。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1. 數(shù)據(jù)經(jīng) SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理。對(duì)頻數(shù)，百分比等定量資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2. 患者的依從性分級(jí)為分組變量，以有無(wú)并發(fā)癥為檢驗(yàn)變量進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者出院后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.000 )，患者出院后 3 個(gè)月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝1.000 ) ( 表 1～4 )。隨著患者出院時(shí)間延長(zhǎng)，依從率逐漸下降，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸上升 ( 圖 2 )。

圖1 膀胱管理相關(guān)知識(shí)依從性調(diào)查問(wèn)卷Fig.1 Questionnaire on knowledge compliance of bladder management

圖2 各時(shí)間段依從率與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Fig.2 Compliance rate and complication rate over time

表1 患者出院第 1 個(gè)月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率Tab.1 Compliance and complication rate 1 month after discharge

討 論

脊髓損傷發(fā)病率較高，研究表明，發(fā)達(dá)國(guó)家每百萬(wàn)人口的發(fā)病率為 11.5%～53.4%[4]，我國(guó)脊髓損傷患者平均壽命和生活質(zhì)量和低于發(fā)達(dá)國(guó)家，其中泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致脊髓損傷患者晚期死亡的首要因素， 脊髓損傷患者膀胱功能的恢復(fù)與重建對(duì)于提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率有著重要意義[5-6]。治療神經(jīng)源性膀胱主要是保護(hù)上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，其次是改善排尿障礙癥狀[7]，而腎衰竭是導(dǎo)致脊髓損傷患者死亡的第一兇手[8]，由此可見(jiàn)，脊髓損傷患者膀胱管理是重建膀胱功能過(guò)程中的重中之重，膀胱自我管理依從性下降導(dǎo)致出現(xiàn)一系列泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，重者危及患者生命，調(diào)查結(jié)果顯示脊髓損傷患者出院后家庭式膀胱管理的依從性明顯下降的時(shí)間段分別是：出院后第 6 個(gè)月、出院后 1 年。這提示，下一步工作將是開(kāi)展重點(diǎn)時(shí)段的膀胱管理知識(shí)宣教，制訂完善相關(guān)規(guī)范，為患者做到信息及時(shí)反饋，增強(qiáng)神經(jīng)源性膀胱出院患者自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

表2 患者出院第 3 個(gè)月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率Tab.2 Compliance and complication rate 3 months after discharge

表3 患者出院第 6 個(gè)月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率Tab.3 Compliance and complication rate 6 months after discharge

表4 患者出院第 12 個(gè)月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率Tab.4 Compliance and complication rate 12 months after discharge

患者出院后膀胱自我管理執(zhí)行力度不夠，缺乏專(zhuān)人監(jiān)管、督促、評(píng)估、判斷、個(gè)性化實(shí)施，提示個(gè)性化膀胱管理的重要性，為以后發(fā)展個(gè)性化膀胱管理提供了方向。

綜上所述，預(yù)防脊髓損傷并發(fā)泌尿系感染是脊髓損傷患者康復(fù)治療中十分重要的問(wèn)題[9]，脊髓損傷患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，這種負(fù)面情緒嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果[10]，一旦發(fā)生泌尿系感染，膀胱功能的恢復(fù)將受到影響，也會(huì)影響患者對(duì)康復(fù)效果的信心，在一定程度上會(huì)降低患者對(duì)膀胱管理的依從性，而依從性的降低會(huì)增大泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)。神經(jīng)源性膀胱患者出院后缺少專(zhuān)業(yè)人員的監(jiān)督與指導(dǎo)，膀胱管理的依從性難免下降，尤其出院后第 6 個(gè)月及 1 年最為明顯，這也給筆者加強(qiáng)膀胱管理宣教提供了較為明確的時(shí)間段，同時(shí)評(píng)估患者情況制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，能夠增強(qiáng)患者自我管理能力、提高依從性、降低并發(fā)癥發(fā)生率、更好的恢復(fù)膀胱功能[11]。