趙明利 韓夢(mèng)丹 任周行 錢佳麗 耿慶霞

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院通過(guò)對(duì)現(xiàn)有和潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估、評(píng)價(jià)和處理，有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理活動(dòng)[1-2]。識(shí)別具有高危風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)患者，對(duì)其實(shí)施有組織、有計(jì)劃、持續(xù)動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)管理，將被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)管理，將事后處理改為前饋控制，從而規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[3-4]。因此，在臨床工作中，面對(duì)大量的患者和復(fù)雜多變的情況，如何應(yīng)用信息技術(shù)和科學(xué)有效的工具幫助護(hù)士和管理者盡早識(shí)別重點(diǎn)患者并及時(shí)采取措施預(yù)防隱患事件的發(fā)生是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心[5]。為加強(qiáng)重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理，保障住院患者安全，我院護(hù)理部與信息部于2017年共同設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊，經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)我院護(hù)士工號(hào)隨機(jī)抽取100名護(hù)士為研究對(duì)象，護(hù)士年齡22～38歲，其中女護(hù)士92名，男護(hù)士8名；學(xué)歷本科及以上79名，大專及以下21名，主管護(hù)師及以上10名，護(hù)師68名，護(hù)士22名。模塊實(shí)施前后調(diào)查同一批研究對(duì)象。收集2016年我院住院患者28260例(實(shí)施前)和2017年在我院住院患者29494例(實(shí)施后)的住院資料進(jìn)行比較。

1.2 研究方法

1.2.1重點(diǎn)患者類型的確定

研究小組由1名護(hù)理部主任、5名科護(hù)士長(zhǎng)、5名?？谱o(hù)理學(xué)組組長(zhǎng)以及5名護(hù)理部干事組成。小組采用頭腦風(fēng)暴法和焦點(diǎn)小組訪談法對(duì)近年來(lái)發(fā)生的護(hù)理不良事件深入剖析，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、專家小組會(huì)議和院內(nèi)現(xiàn)況調(diào)研探討確定重點(diǎn)患者類型。結(jié)合我院實(shí)際情況將重點(diǎn)患者分為4類15種。(1)危重類患者：①病情危重；②病情突發(fā)惡化；③當(dāng)班內(nèi)發(fā)生搶救。(2)高危類患者：①壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)；②跌倒/墜床高危風(fēng)險(xiǎn)；③深靜脈血栓高危風(fēng)險(xiǎn)；④導(dǎo)管滑脫高危風(fēng)險(xiǎn)；⑤發(fā)生并發(fā)癥需要再次住院者；⑥以往存在走失經(jīng)歷者。(3)心理障礙類患者：①心理抑郁；②有自殺傾向；③缺少家庭關(guān)愛(ài)及支持；④鰥寡孤獨(dú)者。(4)糾紛類患者：①存在糾紛隱患苗頭；②已引發(fā)糾紛的患者。

1.2.2重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊的設(shè)計(jì)及內(nèi)容

1.2.2.1設(shè)計(jì)

我院依托于當(dāng)前使用的護(hù)理信息系統(tǒng)平臺(tái)增設(shè)了重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊，模塊內(nèi)設(shè)一鍵上報(bào)、自動(dòng)抓取、標(biāo)識(shí)預(yù)警、建議提醒、匯總分析和關(guān)聯(lián)績(jī)效6個(gè)功能區(qū)，見(jiàn)表1。模塊的運(yùn)行基于“責(zé)任護(hù)士(專科護(hù)理學(xué)組成員)-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理部”的四級(jí)信息化管理模式和風(fēng)險(xiǎn)管理的前饋控制，確保重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別，實(shí)現(xiàn)管理過(guò)程人人參與、環(huán)環(huán)相扣、平縱結(jié)合、層層把關(guān)，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，保障住院患者的安全。

1.2.2.2內(nèi)容

該模塊有篩選上報(bào)、預(yù)防處理和跟蹤監(jiān)測(cè)三大功能屬性。重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理的首要任務(wù)是對(duì)具有高危風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)患者進(jìn)行識(shí)別，因此篩選上報(bào)功能是前提；預(yù)防處理功能可以提醒臨床護(hù)士采取一定的預(yù)防措施減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生；跟蹤監(jiān)控功能旨在使護(hù)理管理者監(jiān)督重點(diǎn)患者預(yù)防措施的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)解決，保障風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施的有效性。

表1 重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊功能分區(qū)表

(1)篩選上報(bào)。重點(diǎn)患者的納入遵循已確定的15種類型，其篩選的過(guò)程分為自動(dòng)抓取和人工勾選兩大類。自動(dòng)抓取是護(hù)理信息系統(tǒng)根據(jù)患者高危因素相關(guān)指標(biāo)自動(dòng)抓取，如系統(tǒng)通過(guò)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表等評(píng)估結(jié)果，實(shí)現(xiàn)智能篩選。人工勾選側(cè)重于不能從系統(tǒng)內(nèi)抓取出準(zhǔn)確資料的情況，如責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者存在缺少關(guān)愛(ài)、心理障礙、糾紛隱患等情況時(shí)，可選中患者床位圖，勾選上報(bào)類型，實(shí)現(xiàn)一鍵上報(bào)。該權(quán)限對(duì)全院所有護(hù)士開(kāi)放，包括臨床護(hù)士和護(hù)理管理者。評(píng)估時(shí)段包括患者入科時(shí)、手術(shù)后及病情變化等整個(gè)在院過(guò)程。

(2)預(yù)防處理。重點(diǎn)患者上報(bào)后，患者床位圖上會(huì)自動(dòng)出現(xiàn)紅色3個(gè)嘆號(hào)的圖案作為提醒標(biāo)識(shí)，點(diǎn)擊標(biāo)識(shí)可看到該患者的風(fēng)險(xiǎn)類型及推薦的相關(guān)護(hù)理措施。《重點(diǎn)患者處理建議規(guī)范》是由我院護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部干事等組成的研究小組根據(jù)重點(diǎn)患者的類型，參考相應(yīng)的指南、規(guī)范、文獻(xiàn)、書(shū)籍等多次討論修訂制定而成，共包含8大類：危重癥患者護(hù)理措施、高危壓瘡患者護(hù)理措施、跌倒/墜床預(yù)防措施、高危深靜脈血栓患者護(hù)理措施、高危導(dǎo)管滑脫患者護(hù)理措施、以往存在走失經(jīng)歷者護(hù)理措施、心理障礙類患者護(hù)理措施，以及存在糾紛隱患和發(fā)生糾紛類患者護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士根據(jù)模塊提示的建議措施制定合理的護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)典型案例以護(hù)理查房、病案討論等形式開(kāi)展床邊教學(xué)，提出重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，列入交班內(nèi)容，做好患者的連續(xù)性護(hù)理。對(duì)于疑難復(fù)雜或具有?？铺厣淖o(hù)理問(wèn)題，則請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專科護(hù)理學(xué)組、科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部協(xié)助解決。我院與重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)接的?？谱o(hù)理學(xué)組包括急危重癥護(hù)理學(xué)組、壓瘡護(hù)理學(xué)組、深靜脈血栓護(hù)理學(xué)組、管道護(hù)理學(xué)組、心理護(hù)理學(xué)組。

(3)跟蹤反饋。護(hù)士對(duì)重點(diǎn)患者采取風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施后需要護(hù)理管理者對(duì)其效果進(jìn)行跟蹤與監(jiān)控。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每日1次、科護(hù)士長(zhǎng)每周2次、護(hù)理部每周1次對(duì)重點(diǎn)患者的處理措施及流程進(jìn)行跟蹤，檢查處理措施是否能夠有效預(yù)防或解決患者存在的風(fēng)險(xiǎn)，并將跟蹤后反饋的結(jié)果及時(shí)錄入模塊內(nèi)相應(yīng)的欄目中，達(dá)到對(duì)重點(diǎn)患者的跟蹤管理的目的。護(hù)士可以通過(guò)模塊查看護(hù)理管理者反饋的建議并對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理措施進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以最大限度避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保障患者安全。護(hù)理部有權(quán)限隨時(shí)查看病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)患者跟蹤的及時(shí)性與各項(xiàng)防范措施落實(shí)的有效性。護(hù)理部每季度利用模塊的匯總分析功能從不同角度挖掘重點(diǎn)患者處理跟蹤及監(jiān)測(cè)的相關(guān)數(shù)據(jù)，便于護(hù)理管理者迅速了解當(dāng)季重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理情況，提高了工作效率。

1.2.3臨床應(yīng)用

模塊使用前組織全院護(hù)士進(jìn)行《重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手冊(cè)》《重點(diǎn)患者處理建議規(guī)范》《重點(diǎn)患者處理標(biāo)準(zhǔn)流程》《重點(diǎn)患者跟蹤監(jiān)控實(shí)施辦法》《重點(diǎn)患者突發(fā)事件處理與應(yīng)急預(yù)案》和《關(guān)于重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊的績(jī)效考核辦法》等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。同時(shí)，邀請(qǐng)信息部人員對(duì)模塊的操作流程進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。在危重患者較多的神經(jīng)內(nèi)、外科各選取1個(gè)病區(qū)進(jìn)行為期3個(gè)月的試用，使用過(guò)程遵循PDCA原則，幾經(jīng)優(yōu)化完善，最終在全院各護(hù)理單元推廣使用。我院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每個(gè)季度開(kāi)展一次以“重點(diǎn)患者上報(bào)與風(fēng)險(xiǎn)管理”為主題的反饋活動(dòng)，將本季度重點(diǎn)患者的類型、發(fā)生科室、跟蹤監(jiān)控情況分類匯總，并將護(hù)理不良事件發(fā)生情況與上個(gè)季度數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，針對(duì)重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理成功的典型案例進(jìn)行大會(huì)分享，以促進(jìn)重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較運(yùn)用重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊前后,護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力及全院不良事件發(fā)生情況。模塊實(shí)施前后，采用臨床護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力自評(píng)問(wèn)卷對(duì)選取的100名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷由武嬋媛[6]研制，包括護(hù)士對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)掌握能力、護(hù)士對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)感知能力和護(hù)士對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)分析能力3個(gè)維度，共21個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“很好”到“很差”分別計(jì)5～1分?？偡衷礁弑砻髯o(hù)士對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力越好。問(wèn)卷總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.956，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力比較

實(shí)施重點(diǎn)患者管理模塊后，護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)的能力顯著高于實(shí)施前(表1)。

2.2 實(shí)施前后全院護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

實(shí)施重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊后，護(hù)理不良事件總發(fā)生率及各類不良事件發(fā)生率均低于實(shí)施前(表2)。

3 討論

3.1 重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊可提高臨床護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和能力

護(hù)士工作在臨床一線，是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的主要執(zhí)行者，而自身風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)管理能力不強(qiáng)是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要因素[7]。因此，提高臨床護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與能力至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，我院重點(diǎn)患者管理模塊運(yùn)行后，護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力顯著提高。分析原因，我院重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊具有自身的篩選預(yù)警、建議提醒等功能，并制訂相關(guān)的管理規(guī)范和流程，將風(fēng)險(xiǎn)管理常態(tài)化。由質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊的實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，這種組織內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)自控與互控，可以有效地幫助護(hù)士提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和能力。同時(shí)，重點(diǎn)患者的風(fēng)險(xiǎn)管理與臨床護(hù)士的績(jī)效關(guān)聯(lián)，可提高臨床護(hù)士的積極性，促進(jìn)其積極參與保證患者安全。這與張?jiān)芠8]的研究結(jié)果一致。

表1 實(shí)施前后護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力評(píng)分對(duì)比分)

表2 實(shí)施前后全院護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 [例(‰)]

3.2 重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊可降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，保障患者安全

實(shí)施重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理的目的是建立患者安全護(hù)理管理和防護(hù)屏障，保障患者在接受護(hù)理的過(guò)程中避免不必要的傷害。世界衛(wèi)生組織(WHO)資料顯示，醫(yī)療不良事件中約35.0%～50.0%被認(rèn)為可通過(guò)系統(tǒng)的介入加以避免[9]，對(duì)高危患者進(jìn)行預(yù)警管理可有效減少不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果表明， 重要患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊的應(yīng)用可以有效降低各類護(hù)理不良事件的發(fā)生率。與黃厚媚等[10-12]研究一致。分析原因：重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊的應(yīng)用能夠幫助護(hù)士及時(shí)識(shí)別具有高危風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)患者，并幫助護(hù)士采取有效的措施預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，各級(jí)護(hù)理管理者利用模塊對(duì)重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤和監(jiān)控，保證了護(hù)理質(zhì)量，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生，達(dá)到了對(duì)重點(diǎn)患者安全前瞻管理的目的，保障了住院患者的安全。

重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊的構(gòu)建與應(yīng)用以護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理論為依據(jù)，以科學(xué)的研究方法為手段，運(yùn)用信息化手段使病區(qū)和護(hù)理部之間形成了自下而上、自上而下的風(fēng)險(xiǎn)信息反饋閉環(huán)，各級(jí)護(hù)理管理者全方位對(duì)住院患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)跟蹤。同時(shí)，建立與該模塊運(yùn)行相匹配的重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理制度和規(guī)范，保證了管理措施的有效落實(shí)。重點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)管理模塊的構(gòu)建和實(shí)踐幫助臨床護(hù)士快速識(shí)別患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)，極大提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和能力，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障住院患者的安全，是一種可靠、可控、高效、安全的管理模式，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。