康 艷 李曉方

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是一種老年人常見的原發(fā)性退行性腦變性疾病，其臨床主要表現(xiàn)有進行性智能減退與人格衰敗，患者的記憶、思維、理解、計算乃至言語能力都受到一定程度的損害，嚴重影響患者的工作、社交及生活自理能力[1]。 我國有老年AD患者500萬人， 占全世界總病例數(shù)的1/4[2]。目前該病沒有根治的方法，非藥物治療逐漸引起關注。最新研究顯示，非藥物治療多重干預療法能夠延緩AD患者認知能力下降，以及維持至少12個月的正常日常生活活動[3]。這些治療措施包括認知訓練、音樂療法、運動鍛煉、心理支持等，近年來，計算機訓練模式越來越受到關注，極具應用前景。計算機康復科學在認知障礙訓練的應用越來越廣泛[4]。本研究旨在探討計算機輔助認知康復(computer-assisted cognitive rehabilitation, CACR)聯(lián)合傳統(tǒng)康復護理對AD患者認知、生活質量的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年2-10月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的阿爾茨海默病(AD)患者53例，納入標準：①符合國際疾病分類第10版(ICD-10)；②CT、MRI檢查證實有腦萎縮、伴有智能下降，并有進行性或階段性加重；③患者及家屬接受訓練，并在知情同意書上簽字；④患者有一定的上肢控制能力；⑤不低于小學文化水平。排除標準：①有意識障礙；②有其他嚴重的基礎疾?。虎塾芯窦膊?；④臥床、無自主活動能力；⑤無上肢控制能力。采用投幣法進行分組，正面為實驗組27例，反面為對照組26例。實驗組，女性11例，男性16例；平均年齡(67.9±9.8)歲；已婚22例，離異及喪偶5例；退休前職業(yè)為工人12例，教師6例，干部6例，其他3例；以漸起記憶力減退為首發(fā)癥狀18例，以抽象思維及判斷力下降為首發(fā)癥狀6例，以視幻覺為首發(fā)癥狀3例。對照組，女性14例，男性12例；平均年齡(66.1±9.0)歲；已婚18例，離異及喪偶8例；退休前職業(yè)為工人12例，教師5例，干部7例，其他2例；以漸起記憶力減退為首發(fā)癥狀16例，以抽象思維及判斷力下降為首發(fā)癥狀7例，以視幻覺為首發(fā)癥狀3例。2組患者年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、首發(fā)癥狀等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。該研究獲院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1對照組

2組均采用傳統(tǒng)康復護理，如健康、飲食、運動等指導。每2周安排1次健康講座，向患者及家屬行AD的飲食、用藥、活動等宣教。病房備有認知訓練的宣傳冊，放在走廊上供患者閱讀。研究組成員帶領患者做健腦手操，1次/d，20min/次。時間安排在上午8：30-9：00，以刺激大腦，延緩腦細胞的衰老，改善記憶力、思維能力。每周舉行1次病友交流會，每位患者用5～10min介紹自己；組織AD患者合唱一首大家熟悉的歌曲，或者跳交誼舞等,20min/次。在病情允許的情況下，鼓勵患者完成力所能及的事情，指導患者整理床鋪、折疊被服，工作人員先示范，再讓患者模仿，反復多次練習，直到患者能自行完成。責任護士每天到患者床邊與患者交流，觀察患者的情緒變化，通過心理護理幫助患者消除負面情緒[5]。

1.2.2實驗組

在對照組的基礎上進行CACR訓練。該訓練軟件為中國康復研究中心康復評定科研制的“認知康復診療系統(tǒng)”，內(nèi)容包括注意力、記憶力、計算、思維、知覺等訓練。該訓練程序簡單、易于操作，患者在醫(yī)護人員的指導幫助下完成操作。該訓練內(nèi)容相對于人工訓練融入了更多現(xiàn)代文化訊息及娛樂性，能提高患者的訓練興趣。具體內(nèi)容如下。①注意力的訓練：包括保持、廣度、選擇、轉移、分配和綜合訓練，如可以反復讓患者跟著訓練師順讀和倒讀一組數(shù)據(jù)，或者給出一組數(shù)據(jù)讓患者在盡量短的時間內(nèi)將數(shù)據(jù)按大小順序逐一找出，逐步增加難度。②記憶力的訓練：包括言語、人物、空間及日常生活活動訓練，如將日常問題、常見物品、語言描述或簡短小故事等內(nèi)容反復在電腦屏幕上回放，然后對患者進行提問或讓患者書寫出來，讓患者回憶詞語、短句、圖片、故事主要人物、時間和地點等。③執(zhí)行功能的訓練：包括抽象思維、計算等方面的能力訓練，如看圖編故事、造句、應用加減乘除法則進行運算等。④知覺功能訓練：包括圖形配對、圖形分類、拼圖等。每周訓練5次，30min/次。具體訓練方法如下。①訓練前先讓患者放松10min，玩一些簡單的游戲，如找不同等小游戲。②訓練由易到難，患者如不能完成相應的訓練項目，則降低訓練難度，如彩色圖片排序，只需患者說出圖片的顏色。訓練師在患者有困難時，適當給予提示,減少失敗帶來的負面情緒，鼓勵患者訓練的積極性。③在訓練過程中，鼓勵家屬參與，協(xié)助訓練師的工作。

1.3 評定方法

患者入院時及訓練3個月后，由研究組組員采用的簡明智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examinatio，MMSE)[6]、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)[7]、世界衛(wèi)生組織生存質量簡表(world health organization quality of life brief scale，WHOQOL-BREF)[8]對患者認知、日常生活能力及生活質量進行評分。①MMSE量表共30分，包括定向力、即刻回憶、計算力和注意力以及閱讀、理解、命名、復述等方面，答對1題得1分；27～30分為正常，21～26分為輕度癡呆，10～20分為中度癡呆，0～9分為重度癡呆；②ADL評分量表共20項，單項1分為正常，2～4分為功能下降，包括軀體生活自理相關的6個方面，和與使用工具能力相關的8個方面，評定結果總分≤26分為完全正常，>26分提示不同程度的功能下降。③WHOQOL-BREF量表由28個問題組成，包括心理領域、生理領域、社會關系領域、環(huán)境領域4個領域，以及生存質量、健康狀況主觀感受2個獨立分析的問題。每個問題由輕到重記1～5分，各領域得分按正向記分，通過計算其所屬條目的平均分再乘以4即得到領域得分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組MMSE、ADL評分比較

訓練前，2組MMSE和ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；訓練3個月后，實驗組MMSE得分高于對照組，ADL評分低于對照組(表1)。

表1 2組MMSE、ADL評分比較分)

2.2 2組WHOQOL-BREF評分比較

訓練前，2組WHOQOL-BREF量表各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(表2)；訓練3個月后，實驗組WHOQOL-BREF各項評分均高于對照組(表3)。

3 討論

3.1 CACR技術聯(lián)合傳統(tǒng)康復護理對AD患者生活質量的影響

目前，我國已進入老齡化社會，AD患病率逐年升高[9]。AD患者隨著病情的發(fā)展，記憶力、定向力、智力、語言能力、日常自理能力、社會活動能力都有不同程度的下降，從而其生活質量也隨之降低，增加了照顧者的負擔和經(jīng)濟的損失。隨著病程的進展，晚期AD患者可喪失生活能力及社會活動能力。因此，對AD患者實施積極有效的護理干預，對延緩病情發(fā)展，提高生活質量尤為重要[10]。 通過本次研究可以看出，計算機輔助訓練聯(lián)合傳統(tǒng)康復護理，可提高患者的認知，提高ADL水平，有效改善患者生活質量，一定程度上可延緩癡呆的進展，進而減輕家庭的壓力及社會的負擔。

3.2 CACR技術的應用前景和優(yōu)缺點

我國的認知障礙康復起步較晚，多采用一對一人工訓練為主的康復訓練模式?；颊哂柧殐?nèi)容和時間、精力受到極大的限制——內(nèi)容單調(diào)，治療師和患者均易疲勞，有效治療時間短。近年來由于計算機的普及、軟件開發(fā)技術的不斷發(fā)展，計算機輔助認知訓練越來越受到關注，在康復領域運用越來越廣泛。因其豐富多樣的訓練內(nèi)容，訓練成績能夠及時予以反饋等優(yōu)點也易被患者接受并堅持訓練，同時也節(jié)省了人力和物力[11]。此類軟件不僅為AD患者提供具有娛樂性、趣味性、懷舊性的休閑娛樂活動，提高患者參與的積極性及溝通能力，使其體驗更多正向情緒，同時還以游戲等多種形式提供益智訓練，改善患者認知能力[12]，從而提高AD患者的日?；顒幽芰Γ瑢颊叩纳钯|量起到提升作用。CACR技術也存在一些缺陷，如一些AD患者上肢協(xié)調(diào)及控制能力有所下降，不能準確的進行計算機操作；對于一些很少接觸計算機操作的老年患者、文化程度低的患者可能會有些難度等，這些問題還有待于CACR技術的進一步改進和更新。

表2 2組訓練前WHOQOL-BREF評分比較分)

表3 2組訓練后WHOQOL-BREF評分比較分)

綜上所述，本研究證實CACR技術聯(lián)合傳統(tǒng)康復護理對AD患者的認知、生活質量有改善作用。因為數(shù)據(jù)有限，研究時間倉促，很多問題有待進一步研究和確認，包括收集更多的數(shù)據(jù)信息，尋找更安全、更系統(tǒng)、更行之有效的治療及康復方法及可能取得更好的效果等。