宋弈萱,解光堯,2

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電針聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效觀察

宋弈萱1,解光堯1,2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,杭州 310000;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310000)

觀察電針聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的臨床療效。196例缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組98例。對(duì)照組采用推拿康復(fù)訓(xùn)練,觀察組采用電針聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練。觀察兩組治療前后視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分、腫脹程度評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法(Fugl-Meyer assessment, FMA)評(píng)分,血清降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide, CGRP)、血清P物質(zhì)(Substance P, SP)含量的變化,并比較兩組臨床療效。觀察組總有效率為91.8%,高于對(duì)照組的62.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分、腫脹程度評(píng)分較同組治療前降低,觀察組低于對(duì)照組(＜0.05);兩組治療后FMA評(píng)分較同組治療前增高(＜0.05),觀察組高于對(duì)照組(＜0.05)。兩組治療后CGRP、SP含量較同組治療前降低(＜0.05),觀察組低于對(duì)照組(＜0.05)。電針聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者具有較好療效,能夠抑制血清炎性遞質(zhì)釋放,改善患者疼痛、腫脹、上肢功能。

針刺療法;電針;推拿;康復(fù);中風(fēng)并發(fā)癥;腦缺血;肩手綜合征;反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征

缺血性卒中是臨床常見(jiàn)的急性腦血管疾病,發(fā)病率、致殘率及死亡率極高,已成為嚴(yán)重危害我國(guó)老年人生命健康的主要疾病[1]。卒中后肩手綜合征(shoulder -hand syndrome after stroke, SHSAS)是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,發(fā)生率可達(dá)70%左右,主要表現(xiàn)為患側(cè)肩手痛,手腕部水腫,上肢功能受限[2]。如治療不及時(shí),可導(dǎo)致明顯的肌肉萎縮、變形甚至運(yùn)動(dòng)功能完全消失[3]。西醫(yī)對(duì)SHSAS尚無(wú)特效治療方法,臨床治療方法以現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)藥物注射、神經(jīng)電刺激等為主[4]。針灸作為中醫(yī)特色療法,具有獨(dú)特的安全性及有效性,近年來(lái)在SHSAS治療上被越來(lái)越多地關(guān)注[5]。基于此,本研究以2015年1月至2018年1月期間浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的196例缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者為研究對(duì)象,給予電針聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練和推拿康復(fù)訓(xùn)練的治療方式,觀察其肩痛、水腫及上肢功能改善情況,并探討其機(jī)制,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月期間在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院確診為缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者196例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組98例。對(duì)照組中男53例,女45例;平均年齡為(61±6)歲;平均病程為(38.57±4.61)d。觀察組中男59例,女39例;平均年齡為(62±5)歲;平均病程為(39.43±3.85)d。兩組患者年齡、性別、病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。此外,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(Z/ZQYW-LL-L011)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性起病;②出現(xiàn)偏癱、言語(yǔ)障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀;③體征及癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)以上;④顱腦CT排除腦出血及其他疾病引起。

1.2.2 肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者患側(cè)掌指關(guān)節(jié)疼痛,皮膚發(fā)涼,伴隨肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

1.2.3 肩手綜合征Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者肩手疼痛,血管舒縮異常,手指呈伸直位,屈曲受限,X線攝片顯示局部骨質(zhì)脫鈣。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組編制的缺血性卒中診治標(biāo)準(zhǔn)[6];②符合中國(guó)康復(fù)研究中心制定的肩手綜合征Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];③生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定,愿意配合針灸及康復(fù)推拿治療;④經(jīng)頭顱CT證實(shí)為首次發(fā)病;⑤病程4～8周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因其他原因引起的疼痛、水腫及上肢功能受限及病變者;②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或患有其他嚴(yán)重疾病者;③安裝有心臟起搏器者;④不能配合完成本次研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用康復(fù)訓(xùn)練及推拿方法治療。

2.1.1 康復(fù)訓(xùn)練

引導(dǎo)患者正確體位擺放,使患肢肩肘部、肢體肌肉充分放松;指導(dǎo)患者取仰臥位,進(jìn)行上肢抓握訓(xùn)練或握手訓(xùn)練。

2.1.2 推拿治療

患者取仰臥位,醫(yī)生用手掌揉患側(cè)上臂,由內(nèi)外側(cè)至前臂,再交替行?法治療;頭面部推拿,患者取坐位,按摩患者印堂至太陽(yáng)穴,并按揉患者睛明穴,每側(cè)20～30次;背部推拿,患者取俯臥位,按摩脊柱兩側(cè),自上而下按摩1～2 min,之后進(jìn)行滾法治療。

每日1次,1周為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療。取仰臥位,將患者肩關(guān)節(jié)位置略高于軀干,患側(cè)手指呈半握拳狀,穴位常規(guī)消毒,于健側(cè)足三里、懸鐘、手三里、曲池、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、肩髎、肩髃、三陰交、肩前穴,直刺進(jìn)針1.0～1.5寸,均采用捻轉(zhuǎn)針刺手法操作,以患者有酸麻脹痛感覺(jué)為好。于太淵穴,直刺進(jìn)針0.3～0.5寸, 應(yīng)避開(kāi)橈動(dòng)脈,行提插捻轉(zhuǎn)手法至氣至為止。行平補(bǔ)平瀉,得氣后將電針治療儀夾于針柄上,選疏密波,刺激強(qiáng)度為患者能耐受為宜。留針30 min,每日1次。1周為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分、腫脹程度評(píng)分、簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法(Fugl-Meyer assessment, FMA)評(píng)分變化。VAS評(píng)分參照《現(xiàn)代疼痛治療學(xué)》,為患者對(duì)病情嚴(yán)重程度的主管評(píng)價(jià),0為“無(wú)痛”,10為“最痛”。FMA評(píng)分參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。腫脹評(píng)分參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》,分值為0、1、2、3分,代表無(wú)、輕、中、重4個(gè)程度。于清晨抽取患者靜脈血5 mL,采用ELISA法檢測(cè)治療前后兩組患者血清降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide, CGRP)、P物質(zhì)(substance P, SP)血清含量,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失,證候積分減少≥90%。

顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%。

有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%。

無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn),甚至加重,證候積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后血清CGRP、SP含量比較

兩組患者治療前血清CGRP、SP含量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后血清CGRP、SP含量較同組治療前降低(＜0.05),其中觀察組明顯低于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清CGRP、SP含量比較(±s, pg/mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.2 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為91.8%,高于對(duì)照組的62.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.4.3 兩組治療前后VAS評(píng)分、腫脹程度評(píng)分及FMA評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分、腫脹程度評(píng)分及FMA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分、腫脹程度評(píng)分較同組治療前降低,觀察組低于對(duì)照組(＜0.05);兩組治療后FMA評(píng)分較同組治療前增高(＜0.05),觀察組高于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分、腫脹程度評(píng)分及FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

卒中是由腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦功能受損的急性疾病,分為缺血性及出血性卒中,缺血性卒中占卒中總數(shù)的60%～70%[7]。大多數(shù)卒中患者有肢體功能障礙,以SHSAS最為常見(jiàn)。SHSAS發(fā)病機(jī)理尚不明確,目前大都認(rèn)為主要是由于周圍神經(jīng)受損、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑性改變等原因所致[8]。卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“偏枯”范疇,SHSAS表現(xiàn)類似于中醫(yī)學(xué)“痹證”“中風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂,或但臂不遂者,此為痹”[9]。針灸一直以來(lái)都被用于中風(fēng)后遺癥康復(fù)治療,對(duì)于緩解疼痛具有公認(rèn)的良好療效。近年來(lái)的報(bào)道顯示無(wú)論采用針灸、康復(fù)訓(xùn)練、推拿均能對(duì)SHSAS具有較好療效。但二者聯(lián)合治療SHSAS的報(bào)道較少。有研究認(rèn)為炎性遞質(zhì)釋放對(duì)于SHSAS發(fā)生起到關(guān)鍵作用,但具體機(jī)制尚不清楚。因此,本研究對(duì)此進(jìn)行研究,以期為SHSAS治療及機(jī)制提供參考依據(jù)。

本研究顯示,兩組患者治療后VAS、腫脹程度、FMA評(píng)分與治療前比較,均有所好轉(zhuǎn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說(shuō)明兩種治療方式均對(duì)SHSAS具有一定療效,康復(fù)訓(xùn)練、推拿能在一定程度上改善SHSAS癥狀,機(jī)制可能為通過(guò)進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng),可增加靜脈回流,進(jìn)而預(yù)防肩、腕關(guān)節(jié)損傷,使疼痛及手腕、前臂腫脹減輕,能夠?qū)∪饨M織產(chǎn)生作用,迅速消除痙攣,保證肌肉組織間力學(xué)平衡,進(jìn)而促進(jìn)患側(cè)肢體功能恢復(fù)[10-13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SHSAS病機(jī)為風(fēng)痰阻絡(luò),經(jīng)脈氣血瘀滯,筋脈失養(yǎng)所致[14-17]。SHSAS現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病機(jī)尚未完全明確,但患者存在交感神經(jīng)紊亂、周圍神經(jīng)損傷及炎性反應(yīng)被廣泛認(rèn)可[18-21]。現(xiàn)代病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)針刺痛點(diǎn)局部組織或肌肉,可上調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)釋放,特別是針刺足三里能釋放腺苷神經(jīng)遞質(zhì),作用于傳入神經(jīng)的A1腺苷受體,進(jìn)而阻斷大腦痛覺(jué)信息的傳導(dǎo)[22]。本研究通過(guò)采用電針、推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療,電針太淵、懸鐘、手三里、足三里、曲池等穴,結(jié)果顯示觀察組治療后總有效率高達(dá)91.8%,VAS評(píng)分顯著降低,相對(duì)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說(shuō)明電針聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練能夠緩解患肢疼痛,促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。機(jī)制可能為肩髃、肩髎等穴為痛點(diǎn)附近穴位,針刺諸穴可以調(diào)理氣機(jī),通經(jīng)活絡(luò)止痛[23-26];內(nèi)關(guān)穴為心經(jīng)輸穴,可鎮(zhèn)定安神,心神安則氣血通暢,心脈平和則“調(diào)神止痛”。本研究結(jié)果顯示觀察組治療后腫脹程度顯著改善,機(jī)制可能為,水腫是由肩和腕局部肌肉收縮、舒張受限,使上肢毛細(xì)血管和靜脈血運(yùn)受阻而造成,反復(fù)電針可以促使肌肉收縮,使淋巴血管血液及瓣膜靜脈正常運(yùn)行,而產(chǎn)生消腫的效果[27]。本研究顯示觀察組治療后FMA評(píng)分顯著增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說(shuō)明電針對(duì)于肩部及肘部上肢功能具有顯著療效,機(jī)制可能為,足三里屬多氣多血之經(jīng)穴,三陰交為脾經(jīng)之穴,可調(diào)和肝脾、補(bǔ)益脾腎,足三里、三陰交可補(bǔ)益脾土;太淵有滋潤(rùn)肌肉、筋骨、滑利關(guān)節(jié)的作用;懸鐘有強(qiáng)骨益腦的作用;手三里、肩髃、曲池為佐使穴,具有活血通絡(luò)之效。故通過(guò)電針可激活機(jī)體環(huán)境,促使機(jī)體益氣健脾生精功能發(fā)揮,進(jìn)而使氣血充足,肌肉豐盈,關(guān)節(jié)滑利,肢體運(yùn)動(dòng)功能得到充分的恢復(fù)[28-30]。CGRP是在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布的神經(jīng)遞質(zhì),是神經(jīng)源性炎癥重要標(biāo)志。SP是疼痛中主要神經(jīng)遞質(zhì)之一,在關(guān)節(jié)炎癥及神經(jīng)病變中發(fā)揮重要作用。有研究顯示SHSAS與CGRP、SP相關(guān)。本研究顯示治療后觀察組CGRP、SP顯著低于對(duì)照組,提示患者癥狀改善可能與CGRP、SP降低相關(guān),與相關(guān)研究結(jié)果一致,原因可能為通過(guò)電針及推拿康復(fù)訓(xùn)練,可降低CGRP含量,抑制交感神經(jīng)興奮,改善肢體血管末梢收縮功能,進(jìn)而減輕患者疼痛、腫脹。

綜上所述,電針、推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者具有較好療效,能夠抑制血清炎性遞質(zhì)釋放,改善患者疼痛、腫脹、上肢功能,且操作簡(jiǎn)便、安全,值得臨床應(yīng)用。

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Therapeutic Observation of Electroacupuncture plus Tuina Rehabilitation Training for Shoulder-hand Syndrome Stage Ⅰ after Ischemic Stroke

-1,-1,2.

1.,,310000,; 2.,310000,

To explore the clinical efficacy of electroacupuncture plus tuina rehabilitation training in treating shoulder-hand syndrome stage Ⅰ after ischemic stroke.A total of 196 patients with shoulder-hand syndrome stage Ⅰ after ischemic stroke were randomized into an observation group and a control group, with 98 cases in each group. The control group was intervened by tuina rehabilitation training, and the observation group was given electroacupuncture plus tuina rehabilitation training. For both groups, changes in the Visual Analogue Scale (VAS) score, swelling degree score, Fugl-Meyer Assessment (FMA) score, and the contents of calcitonin gene-related peptide (CGRP) and substance P (SP) after treatment were observed. The clinical efficacies of the two groups were also compared.The total effective rate was 91.8% in the observation group, significantly higher than 62.2% in the control group (＜0.05). The VAS and swelling degree scores dropped after treatment in both groups, and the scores in the observation group were lower than those in the control group (＜0.05); the FMA score increased after treatment in both groups (＜0.05), and the observation group was higher than the control group (＜0.05). The contents of CGRP and SP decreased after treatment in the two groups (＜0.05), and the observation group was lower than the control group (＜0.05).Electroacupuncture plus tuina rehabilitation training can produce satisfactory efficacy for shoulder-hand syndrome stage Ⅰ after ischemic stroke. It can inhibit the release of inflammatory mediators in serum, and improve pain, swelling and upper-limb function of the patients.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Tuina; Rehabilitation; Post-stroke syndrome; Cerebral ischemia; Shoulder-hand syndrome

1005-0957(2019)05-0487-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0487

2018-12-08

宋弈萱(1998—),女,Email:perfect_218@163.com

解光堯(1970—),男,副教授,碩士,Email:1033203548@we.com