徐海燕，顏文婷，李江津，楊 靜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

隨著社會(huì)的快速發(fā)展及醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提出了更新、更高層次的要求，傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Lecture-Based Learning，LBL)教學(xué)模式已難以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求，所以需要探索更為有效的教學(xué)方式。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué)[1]。循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)的核心思想是在當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，從而制定的個(gè)體化診療方案[2]。這一理念目前被廣泛應(yīng)用并深刻影響著臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)方面。循證醫(yī)學(xué)理念對(duì)于現(xiàn)今的心血管疾病診療至關(guān)重要，因?yàn)楦鞣N大規(guī)模的臨床試驗(yàn)不斷更新心血管疾病的診療規(guī)范。循證醫(yī)學(xué)也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了新的教學(xué)模式。在現(xiàn)行的以問題為基礎(chǔ)(Problem-Based learning，PBL)的教學(xué)法中引用循證醫(yī)學(xué)理念，有助于基礎(chǔ)與臨床的融會(huì)貫通，臨床實(shí)踐能力和科研能力并重培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合成為心內(nèi)科學(xué)教學(xué)的新方式之一[3]。本研究通過分析南京醫(yī)科大學(xué)五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)成績(jī)，探討循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)方式的教學(xué)效果。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取南京醫(yī)科大學(xué)五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2016級(jí)和2017級(jí)本科實(shí)習(xí)生60名作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，一組為實(shí)驗(yàn)組30人，另一組為對(duì)照組30人。實(shí)驗(yàn)組采用EBM + PBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。帶教教師均為具有高校教師資格證的心內(nèi)科醫(yī)師。兩組實(shí)習(xí)生在性別、年齡、內(nèi)科學(xué)理論課成績(jī)[(86.4±4.9) vs (83.8±4.8)]等方面無顯著差異(P>0.05)。

(二)教學(xué)實(shí)施。

1.實(shí)驗(yàn)組。采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式，具體應(yīng)用流程如下： 帶教老師準(zhǔn)備典型臨床真實(shí)病例，提出問題；針對(duì)提出的問題，要求學(xué)生查尋有關(guān)臨床研究證據(jù)；學(xué)生把所查到的資料分析、匯總，然后進(jìn)行小組討論，評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性及重要性；老師對(duì)所提出問題的循證結(jié)果進(jìn)行歸納與總結(jié)；引導(dǎo)學(xué)生把循證結(jié)果應(yīng)用于病患的診療過程。

2.對(duì)照組。采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以教師講授為主，教師按照教學(xué)大綱要求，以疾病為中心，以臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床分析和治療。

(三)教學(xué)評(píng)價(jià)。

通過理論考試，技能考核和問卷調(diào)查，評(píng)估EBM +PBL教學(xué)模式的教學(xué)效果。(1)理論考試： 試題按相同的難度系數(shù)從試題庫(kù)中選取，均為客觀題，總分100分。(2)技能考核： 臨床思維能力(30%)、臨床技能能力(30%)及解決問題能力(40%)三方面，共100分。(3) 問卷調(diào)查： 課程結(jié)束后分別對(duì) 2 組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，以便進(jìn)一步優(yōu)化與改進(jìn)EMB +PBL教學(xué)方法。內(nèi)容主要包括： 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性；提高臨床思維能力；提高溝通表達(dá)能力；提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；提高分析與解決問題能力。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)理論考試和技能考核成績(jī)。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試成績(jī)和技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

(二)問卷調(diào)查結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和提高分析與解決問題能力均明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)(見表2)。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)

表2 兩組學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果[n(%)]

三、討 論

心內(nèi)科的知識(shí)多而復(fù)雜，而且更新率高，其中疾病診斷，鑒別診斷和治療均是內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高。在臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生不能把理論知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，帶教老師心血管疾病實(shí)習(xí)教學(xué)已成為一個(gè)流程化的教學(xué)。帶教老師普遍采用LBL+經(jīng)驗(yàn)教學(xué)法，即通過講授與示范的方法，向?qū)W生灌輸知識(shí)，使學(xué)生缺乏較強(qiáng)的參與性，不能掌握與細(xì)化教學(xué)內(nèi)容，不利于提升臨床教學(xué)的效果。因此，探討更合理高效的教學(xué)模式具有重要意義。

循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，它是以臨床問題為中心，以病例為先導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教學(xué)。通過尋找相關(guān)的現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)，同時(shí)評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性，結(jié)合病例的實(shí)際情況，最后形成解決問題的最佳方案[4]。整個(gè)過程不僅是解決醫(yī)學(xué)問題的過程，也是主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程。這種教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，更好地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和培養(yǎng)良好的臨床診療思維，從而真正提高學(xué)生獨(dú)立開展臨床實(shí)踐和解決問題的能力[5]。

循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式要求學(xué)生在臨床教師引導(dǎo)下進(jìn)行循證實(shí)踐，根據(jù)問題查閱文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行分析、匯總和小組討論，初步制定診療計(jì)劃，然后根據(jù)當(dāng)前最佳證據(jù)對(duì)該診療方案進(jìn)行改進(jìn)，最終制定優(yōu)化方案。通過這一過程的實(shí)踐，激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的熱情，養(yǎng)成主動(dòng)更新陳舊的醫(yī)學(xué)知識(shí)的習(xí)慣，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高溝通表達(dá)能力，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的實(shí)踐能力。本研究結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)組在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)理論考試成績(jī)和技能考核均強(qiáng)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)實(shí)施過程中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先，對(duì)帶教老師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，要求教師必須具有豐富的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)。其次，PBL 學(xué)習(xí)方法更適合有主動(dòng)學(xué)習(xí)意愿的學(xué)生，個(gè)別無心學(xué)習(xí)的同學(xué)基本不參加小組討論，這是我們需要進(jìn)一步完善、改進(jìn)的地方。

循證醫(yī)學(xué)結(jié)合 PBL教育模式符合目前醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，既培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題、解決問題的批判性臨床思維能力，還能提高學(xué)生文獻(xiàn)理論搜查和醫(yī)患溝通能力。在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教育過程中，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)模式對(duì)提高醫(yī)學(xué)教育有重要意義。在今后的教學(xué)中我們?nèi)孕璨粩嗵剿骺偨Y(jié)，在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，糾正不足，使臨床教學(xué)工作不斷改進(jìn)，不斷創(chuàng)新，更趨完善，進(jìn)一步提高教學(xué)效率，適應(yīng)臨床教學(xué)發(fā)展的需要。