羅麗莎 姜俊豐 宇傳華,△ 羅 斌 南培宏

1.武漢大學健康學院預防醫(yī)學系(430071) 2.武漢大學全球健康研究中心 3.武漢雕龍醫(yī)療數(shù)據(jù)服務股份有限公司 4.山西省醫(yī)療機構(gòu)管理研究所

【提 要】 目的 分析山西省40歲以上腦卒中住院患者流行病學特征及住院費用的影響因素。方法 收集山西省醫(yī)療機構(gòu)服務能力分析與評估系統(tǒng)平臺中184家醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù),結(jié)合全球疾病負擔及第十版國際疾病分類(ICD-10)篩選腦卒中住院患者,采用SPSS 20.0進行流行病學和多元逐步回歸分析,利用Arcgis10.2繪制統(tǒng)計地圖。結(jié)果 腦卒中住院患者共計714893人次,缺血性腦卒中與出血性腦卒中分別占87.99%和12.01%。2013-2017年,腦卒中患者人次明顯上升;3-5月、10-12月最多,1-2月、6-8月最少。60～69歲住院人次最多(32.27%),40～49歲最少(9.32%),男女比例1.4:1。太原市腦卒中住院人次占比最高(3.61%),忻州市最低(0.85%)。腦卒中患者住院費用影響因素依次為住院天數(shù)、腦卒中分型、醫(yī)院等級、是否危急、是否執(zhí)行臨床路徑、是否單病種、性別、是否感染、年齡。結(jié)論 應采取預防及控制措施,重點保護男性中老年高危人群,預防出血性腦卒中等危重病情的發(fā)生。采取規(guī)范的醫(yī)療方案、縮短住院天數(shù),進而減輕腦卒中患者的經(jīng)濟負擔。

目前,慢性非傳染性疾病是影響居民健康、引起過早死亡的最主要疾病,其中心血管疾病已占到城鄉(xiāng)居民疾病死亡人數(shù)的40%以上[1]。作為最主要的慢病之一,腦卒中是全球第二、中國第一位致死性疾病[2]。掌握腦卒中的流行病學分布規(guī)律,可以為腦卒中預防提供重要的數(shù)據(jù)支撐[3]。全球疾病負擔(global burden of disease,GBD)結(jié)果顯示,2016年全球因腦卒中死亡552.8萬人,造成的傷殘調(diào)整壽命年(disability-adjusted life year,DALY)達11644.5萬人年,其中,中國死亡人數(shù)179.0萬,DALY3862.3萬人年[2,4]。我國每年因腦卒中造成的社會經(jīng)濟負擔高達400億元,并呈現(xiàn)上升趨勢,給社會帶來了重大的疾病和經(jīng)濟負擔[3]。腦卒中高危人群篩查的大數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,40歲以上人群處于腦卒中高風險水平,因此,研究40歲以上人群腦卒中的流行病學分布規(guī)律及其經(jīng)濟負擔具有重要的現(xiàn)實意義[5]。本研究以山西省184家醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)為依據(jù),針對性地分析40歲以上腦卒中患者住院人次及其住院費用,為腦卒中的預防及控制提供科學依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

本研究以山西省住院數(shù)據(jù)統(tǒng)一上報接口為標準,收集山西省醫(yī)療機構(gòu)服務能力分析與評估系統(tǒng)平臺中2013年10月1日至2017年9月30日184家醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù),其中二級醫(yī)院132家,三級醫(yī)院52家。

2.數(shù)據(jù)整理

采用Microsoft SQL Server 2008軟件及excel 2016整理數(shù)據(jù),結(jié)合GBD、國際疾病分類(International Classification of Diseases,10th Revision,ICD-10)及年齡篩選40歲以上腦卒中住院患者進行分析。

3.數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 20.0軟件分析不同時間、年齡、性別及地區(qū)的腦卒中住院人次分布,并對住院費用的影響因素進行多元逐步回歸分析,采用Arcgis10.2繪制地圖反映不同地市腦卒中住院人次占總?cè)丝诒壤闆r。

結(jié)果

1.腦卒中住院患者流行病學分布

2013-2017年40歲以上腦卒中住院患者總計714893人次,占住院總?cè)舜蔚?.19%,其中缺血性腦卒中629051人次,出血性腦卒中85842人次,分別占腦卒中住院患者的87.99%和12.01%。

腦卒中住院患者人次的時間分布如圖1所示。

2013至2017年,隨著年份的推移,腦卒中患者人次數(shù)明顯上升,2013年最低,2017年達到最高。對比不同月份的住院患者人次數(shù)可以發(fā)現(xiàn),3-5月的腦卒中患者最多,10-12月的腦卒中患者較多,1-2、6-8月份的腦卒中住院患者最少。

圖1 2013.10-2017.9山西省腦卒中住院患者人次的時間變化趨勢*

(*:由于2013-2014年平臺只納入了三級醫(yī)院,2015年開始納入二級醫(yī)院,因此,2013-2014年腦卒中患者住院人次遠遠低于2015-2017年)

腦卒中住院患者的年齡、性別如表1所示,年齡分布上以60～69歲最多,其次為70～79歲組,50～59歲組。缺血性腦卒中與腦卒中一致,在60～69歲組最多,40～49歲組最少;而出血性腦卒中在60～69歲組最多,在80歲及以上組最少。

表1 2013-2017年山西省腦卒中住院患者年齡、性別分布

根據(jù)山西省統(tǒng)計年鑒2016各地市人口數(shù)據(jù),計算各地市40歲以上腦卒中住院人次數(shù)占該地市總?cè)丝诘谋壤?根據(jù)比例高低分為5個等級,如圖2所示。太原市所占比例最高(3.61%);其次是陽泉市(3.12%)和長治市(2.75%);第三等級為晉城市(2.09%)、臨汾市(1.96%)和晉中市(1.93%);第四等級為運城市(1.69%)、呂梁市(1.45%)和大同市(1.33%);占比最低的為朔州市(1.14%)和忻州市(0.85%)。缺血性腦卒中和出血性腦卒中地區(qū)分布與其一致,占比最高為太原市,分別為3.17%和0.44%。

2.腦卒中患者住院費用的多元逐步回歸分析

將住院費用作為因變量,年齡、住院天數(shù)、性別、是否感染、是否危急、是否執(zhí)行臨床路徑、是否單病種以及腦卒中分型作為自變量,進行多元逐步回歸分析。根據(jù)對住院費用作用大小依次納入模型的因素為住院天數(shù)、腦卒中分型、醫(yī)院等級、是否危急、是否執(zhí)行臨床路徑、是否單病種、性別、是否感染、年齡,分別用X1～X9代替?；貧w模型的擬合結(jié)果顯示,模型方差分析F=54449.10,P<0.001,決定系數(shù)R為0.65,調(diào)整的R2為0.42,說明該回歸方程擬合較好。具體結(jié)果見表3,納入模型的影響因素均具有統(tǒng)計學意義。最終回歸方程為:y=-1643.94+863.86X1+9119.28X2+5252.18X3+5972.15X4-1688.22X5+815.14X6+214.90X7-1016.07X8+21.05X9。

圖2 山西省各地市腦卒中患者住院人次占總?cè)丝诘谋壤植?/p>

表2 .腦卒中患者住院費用影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

結(jié)論與討論

本研究腦卒中流行病學分布結(jié)果表明,1-2月和6-8月份腦卒中住院人次最少,3-5月和10-12月最多,這與已有研究相一致[6]。腦卒中的發(fā)病與氣溫驟變密切相關(guān)。山西省屬于山地高原地區(qū),海拔1500米以上,地勢東北高西南低,氣候多不穩(wěn)定[6-7],2-3月處于季節(jié)轉(zhuǎn)換階段,氣溫驟升,血液黏度增加,腦卒中患者急劇增多,隨后逐漸降低,6-8月腦卒中患者住院人次最少;從10月份開始氣溫下降,晝夜溫差變大后,血管脆弱性增大,發(fā)生腦卒中的幾率也會增大,因此10-12月腦卒中患者住院人次明顯增加。此外,1-2月份醫(yī)院住院患者較少，未能符合這一規(guī)律,主要是由于春節(jié)效應造成的?；颊呒捌浼覍贂驗楣?jié)日的緣故延緩就診時間或者選擇不住院,一定程度上助長了3月份的住院人次高峰。因此,應在腦卒中的高發(fā)季節(jié)加強對高危人群的重點防護。

本研究結(jié)果顯示腦卒中住院患者年齡主要集中在50～79歲,這與其他相關(guān)研究一致[3,8],提示我們腦卒中防治工作中加強高危人群的篩查及預防。男性腦卒中住院人次高于女性[6],是由于男性吸煙、飲酒等腦卒中高危行為的發(fā)生率明顯高于女性[1,9],因此男性的風險因素暴露多于女性,腦卒中患病率更高。應加強對重點人群的健康教育,使其改變不良生活習慣,減少腦卒中相關(guān)危險因素行為,以達到預防腦卒中的目的。地區(qū)分布結(jié)果顯示，太原市腦卒中住院人次占比明顯高于其他地市,這主要是醫(yī)院分布的原因。184家醫(yī)院中太原市醫(yī)院占17.9%,由于醫(yī)療診治水平較高,更多的患者傾向于在太原市就診。朔州市只有6家醫(yī)院,故其腦卒中住院人次占比最低。

腦卒中患者住院費用的多元逐步回歸結(jié)果顯示,住院天數(shù)是影響住院費用的最主要因素,這與國內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果一致[10]。腦卒中患者平均住院天數(shù)12.43天,出血性腦卒中發(fā)病急,病情危重,因此其平均住院天數(shù)明顯多于缺血性腦卒中。住院天數(shù)間接反映醫(yī)院診治水平和疾病危急程度,住院天數(shù)過長,容易增加醫(yī)院感染的風險,因此,我們需要采取有效的措施,提高醫(yī)院治療效率,從而縮短腦卒中患者,尤其是出血性腦卒中患者的住院天數(shù),減少住院費用。研究結(jié)果表明腦卒中分型影響住院費用,出血性腦卒中危、急病情較多,需要手術(shù)治療,每增加一例出血性腦卒中患者,住院費用增加9119.28元,這無疑增加了家庭及社會的經(jīng)濟負擔,需要采取針對性的預防措施,減少出血性腦卒中危重病情的發(fā)生。醫(yī)院等級結(jié)果顯示,三級醫(yī)院比二級醫(yī)院的腦卒中住院費用高,這與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[11],三級醫(yī)院醫(yī)療診斷水平高于二級醫(yī)院,趨向于收治危重病情的患者。三級醫(yī)院提供的醫(yī)療服務條件也較為先進,相對費用比二級醫(yī)院更高。執(zhí)行臨床路徑與住院費用負相關(guān),每執(zhí)行一例臨床路徑,住院費用降低1688.22元,臨床路徑是將循證醫(yī)學的證據(jù)應用到疾病管理中,使醫(yī)療行為更為規(guī)范,并縮短住院時間,從而降低住院費用[12]。醫(yī)院感染使住院費用降低可能是醫(yī)院感染與住院天數(shù)、腦卒中分型以及是否危急有多重相關(guān)關(guān)系,單因素回歸分析結(jié)果顯示醫(yī)院感染會增加住院費用,依次將住院天數(shù)、是否危急、醫(yī)院等級加入自變量后發(fā)現(xiàn),醫(yī)院感染與因變量住院費用負相關(guān)。年齡性別與住院費用的回歸結(jié)果顯示,男性費用較女性高,而年齡增加,住院費用也會增加,因樣本量過大,這兩個自變量的納入雖然具有統(tǒng)計學意義,但實際意義并不大。

本研究存在一些局限性。第一,因山西省醫(yī)療機構(gòu)平臺搭建于2013年7月,2014年之前只覆蓋了三級醫(yī)院,2015年納入二級醫(yī)院,各醫(yī)院上報數(shù)據(jù)仍在不斷完善,因此,本研究結(jié)果并不能完全代表山西省所有腦卒中住院患者數(shù)據(jù),但樣本量足夠大,仍具有一定的代表性。第二,由于數(shù)據(jù)時間跨度不足,本研究未對住院費用進行預測分析。

綜上所述,2013-2017年山西省腦卒中住院患者逐年增加,給社會、家庭帶來了巨大的疾病和經(jīng)濟負擔,應采取針對性的預防及控制措施,重點保護男性中老年人群,做好健康教育工作,減少高危行為,預防出血性腦卒中等危重病情發(fā)生。同時,應采取規(guī)范的醫(yī)療行為、減少三級醫(yī)院大型儀器檢查的濫用,合理縮短住院天數(shù),進而減輕腦卒中患者的經(jīng)濟負擔。