姚雙權(quán) 張 浩 馬 霖 白松林 吳昊天

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，石家莊 050051)

髓內(nèi)釘固定是脛骨干骨折常用的治療手段之一，具有微創(chuàng)、骨折愈合率高的優(yōu)勢[1]。但是當(dāng)骨折位于脛骨中下1/3或干骺端時，骨折端髓腔相對變寬，髓內(nèi)釘插入后往往貼住一側(cè)皮質(zhì)，骨折處在正位和側(cè)位均易發(fā)生對位及對線不良[2]。對位不良在脛骨近端骨折發(fā)生率約為58%，脛骨遠端骨折發(fā)生率約為14%[3]。因此，術(shù)中利用Poller釘進行輔助復(fù)位成為必要措施。Poller釘最初由Krettek等[4]1999年提出，縮窄骨折端附近相對寬闊的髓腔，增加髓內(nèi)釘和骨皮質(zhì)的接觸面積，為髓內(nèi)釘提供第3個支點，改變髓內(nèi)釘?shù)能壽E，從而提高骨折的復(fù)位滿意度，也增加髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性[5]。當(dāng)髓內(nèi)釘插入后骨折處在正位和側(cè)位均對位及對線不良時，雙平面阻擋釘技術(shù)能夠使骨折獲得滿意復(fù)位甚至達到解剖復(fù)位，促進骨折愈合，提高治療效果。2016年3月～2017年6月，我們采用雙平面阻擋針技術(shù)輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折12例，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例。年齡24～46歲，平均35.3歲。臨床表現(xiàn)為患肢疼痛，活動受限。體格檢查見患處腫脹畸形，可觸及骨擦感及反?；顒?。左側(cè)7例，右側(cè)5例。致傷原因：交通傷5例，砸傷及摔傷7例。手術(shù)距受傷時間4～7 d，平均5.5 d。骨折根據(jù)AO分型：均為42-A型，其中A1型4例，A2型6例，A3型2例。10例閉合性骨折，2例開放性骨折，按Gustilo-Anderson分型均為Ⅰ型。均未合并其他臟器、血管及神經(jīng)損傷。2例合并原發(fā)性高血壓，其余患者既往體健。

病例選擇標準：年齡≤65歲；新鮮脛骨干骨折(骨折時間<3周)；傷前患肢能獨立自主行走。排除標準：伴有其他疾病影響復(fù)位效果及牢固固定(如骨腫瘤、先天性成骨不全等疾??；年齡>65歲)。

1.2 方法

4例要求全麻，其余8例均為硬膜外麻醉。平臥位?；贾珎渲寡獛?。于脛骨結(jié)節(jié)向近端延伸做長約4 cm切口，顯露脛骨近端，于脛骨近端斜坡中央開口進髓腔。導(dǎo)針插入脛骨髓腔，X線透視輔助穿過骨折部位，確認導(dǎo)針遠端頂點位于脛骨髓腔遠端中點。擴髓，牽引復(fù)位，順行插入直徑及長度合適的髓內(nèi)釘。C形臂透視正、側(cè)位(圖1、2)，前后位及側(cè)位均可見錯位成角畸形，將髓內(nèi)釘主釘暫時拔出，根據(jù)髓內(nèi)釘偏離髓腔軸線位置應(yīng)用Hannah法[6]確定Poller釘置入點(圖3、4)，分別于冠狀面及矢狀面遠骨折端置入直徑3.0 mm Steinmann針(圖5、6)，以控制髓內(nèi)釘走行方向，再次順行插入髓內(nèi)釘。C形臂透視見正側(cè)位均獲得滿意復(fù)位，將髓內(nèi)釘遠端橫向、前后向鎖定孔均鎖定，近端鎖定橫向或斜向鎖定孔，確定內(nèi)固定牢固。拔除Steinmann針，檢查骨折穩(wěn)定性。若骨折端不穩(wěn)定，更換為Poller釘留置。術(shù)后復(fù)查X線(圖7)。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、消腫、止痛及預(yù)防靜脈血栓治療。麻醉消失后即在床上開始足、踝關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后1～2 d開始膝、髖關(guān)節(jié)主動活動，并嘗試扶雙拐開始患肢不負重行走。術(shù)后每個月至門診復(fù)查1次X線片，觀察骨折愈合及患肢活動情況。X線片顯示骨折愈合跡象時開始逐漸負重，直至骨折完全骨性愈合開始正常負重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時間平均61 min(45～90 min)，術(shù)中出血量平均128 ml(80～180 ml),術(shù)后住院平均6 d(3～14 d)。術(shù)后未發(fā)生脂肪栓塞、感染、下肢靜脈血栓、內(nèi)固定松動或斷裂及骨折移位等并發(fā)癥。12例隨訪6～12個月(平均8.7月)。骨性愈合時間3～6個月，平均5個月。膝關(guān)節(jié)屈曲90°～120°，平均105.8°；踝關(guān)節(jié)背屈10°～15°，平均12.9°。膝關(guān)節(jié)功能按美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分(HSS評分)[7]為92～98分，平均95.3分；踝關(guān)節(jié)功能按美國足踝外科學(xué)會制定的功能評分[8]為89～97分，平均94.4分。根據(jù)Johner-Wruhs評分[9]評估患者膝、踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)7例，良3例，可2例，優(yōu)良率83.3%。

3 討論

脛骨干骨折是一種常見的長管狀骨骨折，常為高能量、高暴力損傷所致，如交通傷、墜落傷等。脛骨由于其解剖特點(即軟組織包繞相對較少、中下1/3形態(tài)變化及血供差)和損傷機制導(dǎo)致其骨折的預(yù)后不一定十分理想。常見并發(fā)癥為骨折延遲愈合、畸形愈合及不愈合，主要原因之一是骨折復(fù)位不良[10]。因此，在確保骨折獲得良好復(fù)位的關(guān)鍵前提下，減少對骨折周圍軟組織刺激干擾，提供牢固而穩(wěn)定的內(nèi)固定，早期功能鍛煉，才能獲得滿意療效。

圖1，2 首次插入髓內(nèi)釘后術(shù)中正、側(cè)位片 圖3 冠狀面確定Poller釘置入點 圖4 矢狀面確定Poller釘置入點 圖5 置入雙平面Poller釘后術(shù)中透視見骨折端對位、對線良好圖6 置入雙平面Poller釘后術(shù)區(qū)大體照 圖7 術(shù)后正側(cè)位透視見骨折完美復(fù)位

髓內(nèi)釘是治療長管狀骨骨干骨折的金標準和最佳適應(yīng)證，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢固、可早期功能鍛煉及骨折愈合率高等優(yōu)點[11～14]。隨著適應(yīng)證范圍的擴大，脛骨中上1/3、中下1/3及遠端骨折也開始應(yīng)用髓內(nèi)釘治療，當(dāng)骨折端髓腔相對寬大時，若使骨折獲得穩(wěn)定而可靠的滿意復(fù)位則存在一定的難度。Poller釘并非應(yīng)用于所有脛骨骨折髓內(nèi)固定中，畢竟對骨質(zhì)有損傷。在應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨骨折手術(shù)中，由于斷端髓腔直徑明顯寬于髓內(nèi)釘直徑，加之骨折多為斜型或螺旋型，在置入髓內(nèi)釘主釘過程中，難以同時維持骨折良好復(fù)位，有時主釘置入后還未上鎖釘，骨折出現(xiàn)明顯移位，這些便成為我們加用Poller釘?shù)倪m應(yīng)證。Poller釘?shù)某霈F(xiàn)及應(yīng)用，使骨折端附近相對寬大的髓腔寬度變小，從而增加髓內(nèi)釘和骨皮質(zhì)的接觸面積，為髓內(nèi)釘提供第3個支點，改變髓內(nèi)釘?shù)能壽E，一定程度上解決復(fù)位不良的問題，增強髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性。雙平面阻擋釘技術(shù)作為一種微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)，基于Poller釘?shù)睦碚摵图夹g(shù)要點，靈活應(yīng)用于雙平面糾正骨折冠狀位和矢狀位對位、對線，使骨折獲得滿意復(fù)位甚至解剖復(fù)位，擴大了髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證范圍，避免多次復(fù)位而造成骨折斷端對周圍軟組織的激惹、二次損傷及骨折部位有限切開，降低感染幾率，有效保護骨折端血運，有利于促進骨折愈合。對于切口較小、軟組織損傷輕微的開放性骨折，如Gustilo-Anderson Ⅰ型，Poller釘技術(shù)的應(yīng)用避免在骨折及切口周圍置入內(nèi)固定物，降低術(shù)后感染率。

術(shù)中注意以下事項。①Polle釘置入點：術(shù)前在標準正側(cè)位X線片上標注骨折軸線、骨折線，應(yīng)用Hannah法確定Poller釘置入點(圖3、4)。Shahulhameed等[15]描述Poller釘技巧同樣適用于此:Steinman針置入點位于骨折短骨段一側(cè)；位于相對于骨軸線凹面一側(cè)；距離骨折線約1 cm；距離髓腔軸線6或7 mm。②Poller釘直徑選擇：推薦直徑3.0 mm Steinman針。③Poller釘置入：置入過程可先穿透一側(cè)骨皮質(zhì)，C形臂透視Steinman針位置及角度，將髓內(nèi)釘抽回至Poller釘置入點近端但不要越過骨折處，再穿透對側(cè)骨皮質(zhì)后將髓內(nèi)釘全部順入髓腔。

雙平面阻擋釘技術(shù)在交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折，能提供冠狀位、矢狀位雙平面滿意復(fù)位，損傷小，出血少，操作簡便，從而達到較好的治療效果，值得推廣應(yīng)用。