王洪偉 高 飛 段洪凱 趙湘軍 孫連星 郭現(xiàn)輝

(中山大學(xué)附屬東莞東華醫(yī)院骨科中心脊柱外科，東莞 523110)

頸椎病和頸椎間盤突出癥是頸椎退行性改變導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根和(或)脊髓血供障礙引起的脊髓神經(jīng)根功能障礙性疾病。前路頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[1～4],經(jīng)典前路椎間植骨或Cage加前路鋼板內(nèi)固定已取得良好的臨床療效，但螺釘松動(dòng)、斷裂、鋼板移位以及鋼板刺激食管導(dǎo)致術(shù)后吞咽不適等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[5，6]。肉眼下手術(shù)視野有限，照明不足及出血等因素致術(shù)中減壓不徹底、遺留游離髓核組織或增加脊髓、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在徹底脊髓神經(jīng)根減壓的前提下，如何減少內(nèi)植物導(dǎo)致的并發(fā)癥及手術(shù)的安全性和精準(zhǔn)性被臨床醫(yī)生所關(guān)注。低切跡或零切跡內(nèi)植物既有即刻穩(wěn)定的特點(diǎn)，又可減少前路鋼板的相關(guān)并發(fā)癥，顯微鏡輔助視野清晰，減壓的徹底性和手術(shù)的安全性得到保證，近年來，在臨床工作中得到應(yīng)用并取得較好的效果[7，8]。2014年6月～2016年6月我科對20例頸椎病行顯微鏡輔助椎間盤切除自鎖式頸椎融合器植入治療，取得良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例。年齡42～68歲，平均51.5歲。11例頸部疼痛伴上肢放射痛、麻木、肌力下降，3例頸部疼痛伴頭暈，6例行走不穩(wěn)和踩棉花感，椎體束病理征陽性。病程18～60個(gè)月，平均26.5月。單間隙17例，雙間隙3例，共23個(gè)間隙，其中C3～43個(gè)，C4～57個(gè)，C5～610個(gè)，C6～73個(gè)。術(shù)前后均行頸椎動(dòng)力位X線、頸椎CT和(或)MRI檢查。X線顯示頸椎生理曲度減小、變直或反曲，病變椎間隙狹窄，節(jié)段性頸椎不穩(wěn)、骨贅形成等頸椎退變性改變。MRI表現(xiàn)為病變節(jié)段脊髓被突出的椎間盤、椎體后緣骨贅壓迫變細(xì)，6例合并髓內(nèi)點(diǎn)狀或條狀高信號區(qū)。CT提示椎體后方骨贅15例，頸椎后縱韌帶骨化1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀、神經(jīng)根癥狀或混合癥狀，病史持續(xù)3個(gè)月以上，經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳；②除外頸椎管狹窄癥而需要后路手術(shù)者；③影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)一致；④無嚴(yán)重內(nèi)外科禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥,嚴(yán)重的頸椎管狹窄,頸椎腫瘤、結(jié)核、感染等非退變型疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 ①M(fèi)C1型手術(shù)顯微鏡；②C形臂X線機(jī)；③雙極電凝器；④動(dòng)力麼鉆；⑤前路頸椎自鎖椎間融合器[ROI-C,LDR MEDICAL-法國，捷邁(上海)醫(yī)療貿(mào)易國際有限公司，型號REF:MC340P,批文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3464744號]。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管麻醉。常規(guī)頸椎前路體位。右側(cè)頸前橫弧形切口，顯露椎前間隙后，剝離頸長肌直至Luska關(guān)節(jié)內(nèi)緣。Caspar自動(dòng)牽開器固定術(shù)野，在待切除間盤的上下椎體用Caspar椎體撐開器撐開間隙，肉眼下切除部分椎間盤，安裝手術(shù)顯微鏡，將顯微目鏡調(diào)至合適的工作距離，為350～420 mm，便于鏡下操作。鏡下減壓基本依靠高速磨鉆、l.0 mm薄椎板咬骨鉗和小刮匙。用l.0 mm薄椎板咬骨鉗和小刮匙交替去除椎間隙后方1/3髓核及纖維環(huán)，如有骨贅形成，用高速磨鉆磨薄后再用1.0 mm薄椎板咬骨鉗或小刮匙交替去除椎體上下緣骨贅，打磨至后縱韌帶層面后，用神經(jīng)剝離子從兩側(cè)后縱韌帶連接部進(jìn)入，分離韌帶與硬膜之間的間隙，切除韌帶，顯露硬膜囊。如果發(fā)現(xiàn)后縱韌帶破裂，應(yīng)擴(kuò)大破口探查椎管是否有椎間盤碎塊。咬除部分鉤椎關(guān)節(jié)擴(kuò)大神經(jīng)根管并切除向側(cè)方突出的椎間盤行神經(jīng)根減壓，用圓頭神經(jīng)探鉤檢查神經(jīng)根管寬敞。使用角度刮匙刮除上下軟骨終板直至骨性終板形成粗糙創(chuàng)面且均勻滲血，雙極電凝對后縱韌帶和硬膜表面的微小出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。專用椎間撐開器(法國LDR MEDICAL公司ROI-C頸椎自鎖椎間融合器專用試模和融合器，特點(diǎn)：良好的生物相容性、機(jī)械特性及與骨質(zhì)相近的彈性模量；放射線可穿透；設(shè)計(jì)獨(dú)特，鋸齒狀解剖形態(tài)外形；45°傾角帶有彈性“倒刺的固定嵌片滑道；多種大小規(guī)格可選，適合不同解剖特點(diǎn)的脊柱)逐步撐開椎間隙，將之前減壓時(shí)切除的骨贅及椎體前緣骨質(zhì)植入椎間融合器內(nèi)，如不夠可加用同種異體松質(zhì)骨夯實(shí)，松質(zhì)骨高于融合器表面1～2 mm。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下將椎間融合器植入椎間隙內(nèi)，確定椎間融合器位置良好，安裝錨定板，放置引留裝置，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 臥床期間雙下肢氣壓治療。流質(zhì)飲食2～3 d后過渡到普通飲食。術(shù)后應(yīng)用抗生素1次。術(shù)后第2～3天頸托保護(hù)下起床活動(dòng)。術(shù)后5～8 d拆除縫線。

1.3 療效評價(jià)

術(shù)后3 d，1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，此后每3個(gè)月隨訪1次。末次隨訪采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分系統(tǒng)[9]計(jì)算神經(jīng)功能改善率，改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。改善率>75%為優(yōu)，74%～50%為良，49%～25%為有效，<25%為無效或惡化。

術(shù)前后側(cè)位X線片上測量并記錄手術(shù)節(jié)段椎間隙高度(height of operation segment，HOS)，即病變節(jié)段上位椎體上緣連線的中點(diǎn)與下位椎體下緣連線中點(diǎn)的距離；頸椎整體曲度，即C2椎體下緣連線與C7椎體下緣連線間的角度。

植骨融合X線片滿足下列3項(xiàng)指標(biāo)[10]：①骨小梁穿過兩邊界面和椎體前后緣骨橋形成；②椎體與椎間融合器之間無透亮線；③過伸過曲時(shí)椎體間相對角度位移≤2°；④有足夠的椎間隙高度，無塌陷和側(cè)彎。頸椎X線片不能確切判斷椎間植骨是否融合時(shí)，根據(jù)頸椎CT掃描有骨小梁通過終板。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)切口長5.3～7.8 cm,(5.6±0.8)cm。手術(shù)時(shí)間60～120 min，(90.5±12.8)min；術(shù)中出血量30～120 ml,(60.5±20.5)ml。術(shù)中無神經(jīng)、脊髓、血管損傷。20例術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均12.8月，JOA評分、椎間高度和椎間曲度手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。神經(jīng)功能改善率(80.98±0.90)%，其中優(yōu)15例，良3例，優(yōu)良率90.0%(18/20)。無內(nèi)固定位置不良、松動(dòng)、移位等并發(fā)癥，末次隨訪植骨均融合。

表1 患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)觀察指標(biāo)比較

典型病例：男，55歲，頸部疼痛伴左上肢麻痛行走不穩(wěn)1年。查體：C5～6棘突壓痛，左臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)，Spurling征(+),Jackson征(+),左上肢前臂橈側(cè)皮膚和拇指感覺功能下降，左肱二頭肌肌力Ⅳ級，肌腱反射降低。MRI示C5～6椎間盤突出壓迫硬膜(圖1)。行顯微鏡輔助下前路C5～6椎間盤切除減壓自鎖式頸椎融合器植骨融合術(shù)。術(shù)后15 d復(fù)查MRI示減壓徹底，硬膜囊壓迫解除(圖2)。術(shù)后頸托固定3個(gè)月，術(shù)后1年復(fù)查X線示內(nèi)固定位置良好，植骨融合，頸椎活動(dòng)良好(圖3，4)。

3 討論

ACDF是目前治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，具有減壓徹底、重建穩(wěn)定性及恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中由于植入螺釘鋼板而導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)及血管、食管損傷并發(fā)癥以及術(shù)后螺釘松動(dòng)、斷裂，鋼板移位，植骨塊塌陷或脫出以及鋼板刺激食管導(dǎo)致術(shù)后吞咽不適等并發(fā)癥又是其面臨的不足[11,12]。Lee等[13]報(bào)道使用前路鈦板固定時(shí)，鈦板及螺釘位置不良的發(fā)生率可達(dá)12.5%；同時(shí)顯示鋼板的厚薄與術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率呈正相關(guān)。陳德玉等[14]報(bào)道頸椎前路帶鎖鋼板治療167例，出現(xiàn)26例次包括螺釘進(jìn)入椎間隙，單一螺釘退出，鋼板拔出及食管瘺等并發(fā)癥。在對一些短頸患者實(shí)施低位頸椎手術(shù)時(shí)，由于受到透視的限制，內(nèi)植物并發(fā)癥更高。

圖1 術(shù)前頸椎MRI示C5～6椎間盤突出壓迫硬膜壓迫頸脊髓 圖2 術(shù)后2周頸椎MRI示脊髓減壓徹底 圖3 術(shù)后12個(gè)月頸椎X線示頸椎曲度及高度恢復(fù)良好 圖4 術(shù)后12個(gè)月頸椎CT示植骨融合曲度及高度恢復(fù)良好

ROI-C頸椎自鎖零切跡自穩(wěn)型頸椎融合器是一種新型帶鎖定嵌片的椎間融合器，其自鎖式雙(單)固定嵌片通過融合器固定在手術(shù)節(jié)段椎體內(nèi)，能獲得與椎間融合器聯(lián)合鎖定鋼板同樣的穩(wěn)定性[7]。黎慶初等[8]報(bào)道單嵌片自鎖式頸椎融合器治療脊髓型頸椎病臨床療效滿意。零切跡的設(shè)計(jì)避免內(nèi)植物對椎前組織壓迫所帶來的相關(guān)并發(fā)癥，且手術(shù)操作簡單、剝離范圍小、出血少、創(chuàng)傷小，利于組織愈合。本組手術(shù)切口(5.6±0.8)cm，手術(shù)時(shí)間(90.5±12.8)min，術(shù)中出血量(60.5±20.5)ml，術(shù)中無神經(jīng)、脊髓、血管損傷并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)吞咽不適、血腫和感染等術(shù)后早期并發(fā)癥，體現(xiàn)ROI-C“零切跡”設(shè)計(jì)的優(yōu)勢。

徹底減壓是保證療效的前提，而恢復(fù)頸椎的生理曲度和椎間隙高度并獲得骨性融合是提高遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵[15]。ROI-C頸椎自鎖椎間融合器前緣高于后緣的凸?fàn)罱馄释庑蔚莫?dú)特設(shè)計(jì)可撐開椎間隙高度并有利于恢復(fù)頸椎曲度，45°傾斜角帶有彈性倒刺的單(雙)固定嵌片與上下位椎體形成彈性固定，即可完成鎖定，防止內(nèi)植物移位、下沉的發(fā)生，又利于骨界面間的應(yīng)力刺激促進(jìn)植骨融合，提高融合率。本組術(shù)后末次隨訪時(shí)頸椎生理曲度和椎間隙高度均較術(shù)前得到改善(P>0.05)，未見融合器松動(dòng)、滑脫或塌陷，全部手術(shù)節(jié)段均獲骨性融合。

頸椎病手術(shù)治療的關(guān)鍵在于徹底的神經(jīng)減壓，自鎖式頸椎融合器的應(yīng)用應(yīng)建立在安全有效的徹底減壓的基礎(chǔ)上，傳統(tǒng)肉眼直視下頸前路減壓手術(shù)視野狹小，照明受限及出血等因素使減壓的徹底性和安全性得不到保證。顯微鏡輔助頸前路手術(shù)具有良好的照明，鏡下三維立體圖像能清楚地顯示解剖層次，很好地分辨出骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤、后縱韌帶、硬膜及椎管內(nèi)靜脈血管，能在減壓徹底的基礎(chǔ)上，保證創(chuàng)傷小，出血少，提高手術(shù)的安全性。將顯微鏡輔助減壓和自鎖式頸椎融合器聯(lián)合應(yīng)用治療頸椎病既減壓精準(zhǔn)徹底，又安全有效，同時(shí)規(guī)避了內(nèi)植物并發(fā)癥。本組20例均在顯微鏡輔助下手術(shù)，切口更微創(chuàng)，減壓更精準(zhǔn)徹底，融合器一部安裝到位，無一例脊髓神經(jīng)損傷，術(shù)后MRI顯示減壓徹底，臨床神經(jīng)功能改善率(80.98±0.90)%，優(yōu)良率90.0%(18/20)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變選擇手術(shù)適應(yīng)證，本手術(shù)方法適合神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病，且壓迫來自前方椎間隙平面，對骨性頸椎管狹窄、連續(xù)型后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚所導(dǎo)致的脊髓壓迫不建議使用；②保留骨性終板的弧形結(jié)構(gòu)和完整性，避免遠(yuǎn)期的下沉，椎體前緣骨贅清除至與椎體前緣平行即可，不可過多切除；③選擇合適大小的自鎖融合器，避免過度撐開，本組1例融合器選擇過大，致手術(shù)節(jié)段椎間隙明顯大于鄰近節(jié)段，再想更換時(shí)融合器已難以取出；④在安放嵌片時(shí)需注意角度方向及放置深度，隨時(shí)透視監(jiān)測；⑤關(guān)于選擇單固定嵌片還是雙固定嵌片我們的經(jīng)驗(yàn)是：單節(jié)段病變，且無節(jié)段不穩(wěn)，手術(shù)無須過多切除椎體后緣骨贅可選擇單固定嵌片或雙固定嵌片，對于多節(jié)段病變、存在節(jié)段不穩(wěn)或手術(shù)需要切除椎體后緣骨贅者建議選擇雙固定嵌片。

本研究表明顯微鏡輔助下自鎖式頸椎融合器治療頸椎病具有操作簡單、創(chuàng)傷小、有效恢復(fù)頸椎生理曲度和高度、植骨融合率高以及減壓精確徹底和安全有效的特點(diǎn)。由于本組病例較少，隨訪時(shí)間較短，長期效果及在多節(jié)段頸椎病中的效果尚需要長期、大樣本隨訪及進(jìn)一步對比分析。