張文田

（開封市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南開封475000）

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見病情險惡、病死率較高的急腹癥，發(fā)生率占急性胰腺炎總數(shù)的10%～20%，引起臨床廣泛重視[1]。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）是一種通過體外循環(huán)血液凈化方式緩慢、連續(xù)清除溶質與水的血液凈化技術，可替代腎臟功能，具有安全、操作方便、療效好等優(yōu)勢，目前已成為SAP治療的一項重要手段。CRRT雖在SAP治療中取得顯著效果，但仍有部分患者獲益不佳，預后改善不理想。SAP患者機體能量被高度消耗，營養(yǎng)狀態(tài)惡化，故予以及時有效營養(yǎng)支持，對改善預后具有積極意義。ω-3魚油脂肪乳為臨床常用營養(yǎng)藥，可為機體提供能量，在調(diào)節(jié)機體炎癥反應及免疫功能方面亦發(fā)揮著重要作用，近年逐漸用以治療SAP，取得一定效果[2]。但目前尚無有關ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持及CRRT治療SAP的報道，該方案的有效性與可行性有待考證。本研究選取我院收治的82例SAP患者，分組探討上述聯(lián)合治療方案在SAP治療中的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年12月我院收治的82例SAP患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各41例。觀察組男26例，女15例，年齡25～68歲，平均年齡（43.25±11.02）歲；發(fā)病誘因：膽道疾病22例，飲酒過量8例，高脂血癥7例，其他4例。對照組男23例，女18例，年齡24～67歲，平均年齡（42.79±11.18）歲；發(fā)病誘因：膽道疾病21例，飲酒過量9例，高脂血癥6例，其他5例。兩組基線資料（性別、年齡、發(fā)病誘因）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 病例入組標準

納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》中SAP診斷標準[3]；②患者或家屬知情同意本研究。排除標準：①合并自身免疫性疾??；②并發(fā)膽管梗阻；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

兩組入院后均針對病因給予對癥治療，同時進行胃腸減壓、液體復蘇、鎮(zhèn)靜解痙、維持水電解質平衡、機械通氣及腸外營養(yǎng)支持治療等。在此基礎上，對照組給予CRRT治療：儀器為Aquarius血液凈化機（Fresenius公司生產(chǎn)）、VA600S濾器（聚砜膜，表面積1.4 m2）；血液凈化開始前先以13 000 IU/L生理鹽水沖洗濾器與管道，低分子肝素首次使用劑量為2 500～4 500 U，維持狀態(tài)劑量為250～500 U/h；依據(jù)患者血壓情況調(diào)節(jié)體外循環(huán)血流量，基數(shù)值為180～220 mL/min；超濾率為400～900 mL/h，置換液（4 000 mL/袋，由成都青山利康公司配送）輸入速度為2 000～3 000 mL/h；持續(xù)治療24～30 h。觀察組在對照組基礎上給予ω-3魚油脂肪乳（黑龍江澳利達奈德制藥有限公司，國藥準字：H20100178）100 mL/d靜脈滴注，輔助腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，待患者病情穩(wěn)定、腸道功能恢復后停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標

①臨床癥狀緩解時間。記錄兩組惡心/嘔吐緩解、腹痛緩解、腹脹緩解時間及體溫恢復時間。②病情嚴重程度。分別于治療前及治療7 d后以急性生理與慢性健康評分量表（APACHEⅡ）評估兩組病情，分值越高病情越嚴重[4]。③預后。統(tǒng)計兩組入院治療4周后病死率。注意在①、②兩項指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計比較時將病死病例剔除。

1.5 統(tǒng)計學處理

以SPSS 18.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀緩解時間

觀察組惡心/嘔吐緩解、腹痛緩解、腹脹緩解時間及體溫恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 病情嚴重程度

治療前兩組APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d后兩組APACHEⅡ評分較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 預后

觀察組病死1例，病死率為2.44%；對照組病死4例，病死率為9.76%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.852，P=0.356）。

表1 兩組臨床癥狀緩解時間比較

表2 兩組治療前及治療7 d后APACHEⅡ評分比較

3 討論

SAP是臨床常見急腹癥，發(fā)病急、病情險惡，病死率較高，嚴重威脅患者身心健康及生命安全，選擇一種安全、有效的治療手段以促進疾病轉歸一直是臨床研究的重點課題。近年來，CRRT在SAP治療中的作用引起臨床廣泛關注，療效亦逐漸得到普遍認可[5]。CRRT可有效清除誘發(fā)SAP或加重病情的炎癥介質，以此阻斷炎癥級聯(lián)反應，同時該療法可改善敗血癥狀況，且有調(diào)節(jié)水電解質紊亂與酸堿失衡、改善免疫功能的作用，有利于促進機體形成穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，達到緩解臨床癥狀、減輕其他臟器損害的目的。多數(shù)SAP患者行CRRT治療可取得理想療效，但也有少數(shù)患者預后改善不顯著。

SAP屬消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病后機體處于低合成、高分解代謝狀態(tài)，導致機體新陳代謝紊亂，表現(xiàn)為營養(yǎng)狀態(tài)惡化。研究發(fā)現(xiàn)，若未給予快速有效的營養(yǎng)支持，機體免疫功能可能會遭受嚴重損傷，進而增加疾病進展風險，不利于預后改善，故早期給予SAP患者營養(yǎng)支持至關重要[6]。ω-3魚油脂肪乳具備調(diào)節(jié)免疫功能及炎性反應程度雙重作用，可競爭性影響傳統(tǒng)脂肪乳劑代謝中間產(chǎn)物花生四烯酸代謝，減少促炎因子PGE2等生成量，促進巨噬細胞吞噬功能，抑制細胞因子分泌，以此下調(diào)過度炎性反應，強化免疫功能。目前ω-3魚油脂肪乳在SAP治療中的作用備受關注[7-8]。本研究在CRRT基礎上給予ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療SAP，結果顯示，觀察組臨床癥狀緩解時間及治療7 d后APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05），提示上述聯(lián)合治療方案有利于緩解SAP臨床癥狀，促進疾病轉歸。分析原因可能在于聯(lián)合ω-3魚油脂肪乳及腸內(nèi)營養(yǎng)支持可進一步糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂，有效抑制炎性反應，并可為機體提供能量所需，有利于改善機能狀態(tài)，促進疾病轉歸。本研究結果顯示，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），可能與選取樣本量少有關，尚不確定ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持及CRRT能夠降低SAP病死率，仍需擴大樣本量進一步分析探討。

綜上，ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持及CRRT有利于促進SAP癥狀緩解，減輕病情嚴重程度。