史麗芳

（安陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)一區(qū)，河南安陽45000）

胎盤早剝作為一種妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，是引起產(chǎn)后大出血的重要危險(xiǎn)因素之一，該病來勢兇猛、病情緊急，若不及時(shí)控制出血，可危及母嬰生命安全。研究發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝病情嚴(yán)重者出現(xiàn)子宮胎盤卒中幾率較大，可致凝血功能障礙而增加治療難度[1]。以往臨床上主要通過宮腔填紗法、縮宮素聯(lián)合米索前列醇藥物法及結(jié)扎子宮血管等手段治療胎盤早剝產(chǎn)后大出血，雖然可在一定程度上控制出血，但存在損傷子宮動(dòng)脈或者止血效果不確切等問題。近年來，研究發(fā)現(xiàn)垂體后葉素可快速收縮子宮肌層血管，具有較強(qiáng)的止血作用[2]，已廣泛用于治療婦科手術(shù)、消化道出血、產(chǎn)科等疾病?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榍傲邢偎豍GF2α衍生物，具有促進(jìn)子宮收縮、閉合出血血管及血竇的作用，止血效果佳，但該藥價(jià)格較高且操作要求嚴(yán)格，臨床推廣受到一定限制。有研究者認(rèn)為垂體后葉素與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合用藥可顯著降低產(chǎn)后出血量，提高止血效果，為進(jìn)一步探討垂體后葉素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇在胎盤早剝產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用效果，筆者開展比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年3月—2017年3月收治的胎盤早剝產(chǎn)后大出血患者54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）相關(guān)胎盤早剝診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者分娩方式均采用剖宮產(chǎn)術(shù)；③手術(shù)中胎盤娩出后發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后24 h出血量＞1000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝、腎功能不全及心腦血管疾病者；②血常規(guī)異常者；③對本研究藥物過敏者；④妊娠高血壓患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各27例。觀察組年齡22～38歲，平均年齡（29.1±3.7）歲；孕周31～39周，平均孕周（35.1±2.0）周；孕次1～3次，平均孕次（1.5±0.6）次；導(dǎo)致胎盤早剝原因：子癇16例，子癇前期8例，羊水過多3例。對照組年齡21～39歲，平均年齡（28.2±3.5）歲；孕周30～40周，平均孕周（35.5±1.8）周；孕次1～3次，平均孕次（1.6±0.5）次；導(dǎo)致胎盤早剝原因：子癇15例，子癇前期9例，羊水過多3例。兩組年齡、孕周等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)執(zhí)行。患者或家屬對本研究知情，簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦發(fā)生大出血時(shí)均給予子宮按摩和宮縮劑處理，并立即采取搶救措施，對休克者，行剖宮術(shù)的同時(shí)輸鮮血給予糾正休克，未出現(xiàn)休克者在行剖宮術(shù)前進(jìn)行抗休克治療，給予抗菌藥類藥物進(jìn)行抗感染治療，若經(jīng)上述治療仍無法控制出血，則行子宮切除術(shù)，注意剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)生子宮卒中者則慎重進(jìn)行子宮切除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后兩組產(chǎn)婦分別給予下列藥物止血治療。對照組給予卡前列素氨丁三醇注射液（美國法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司，國藥準(zhǔn)字：H20120388，規(guī)格：1 mL∶250 μg）治療，于剖宮產(chǎn)術(shù)后肌內(nèi)注射250 μg，同時(shí)靜脈滴注縮宮素10 U（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31020862，規(guī)格：1 mL：10單位）。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予垂體后葉素（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32026637）6 U加20 mL生理鹽水，子宮肌層局部注射。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)后出血量。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)后24 h總出血量，采用稱重法+容積法+目測法測量，稱重法：術(shù)前將產(chǎn)包、輔料包、衛(wèi)生巾、手術(shù)包等物品稱重，產(chǎn)后再稱重，產(chǎn)后稱重量減去產(chǎn)前稱重量，然后按照1.05 g血液比重?fù)Q算成mL，計(jì)算出血量；容積法：吸凈羊水后，采用彎盤、有刻度的積血器測量血液量；目測法：對產(chǎn)后未能進(jìn)行稱重和容積測量的出血進(jìn)行出血量目測。

總出血量（mL）=稱重法測量出血量+容積法測量出血量+目測法估計(jì)出血量[4]。

②統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、第三產(chǎn)程、止血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。③阿氏評(píng)分[5]。采用新生兒Apgar評(píng)分于新生兒出生后1 min、5 min、10 min時(shí)評(píng)價(jià)窒息情況，Apgar滿分10分，以7分為界值，小于7分表示存在窒息。④母嬰結(jié)局。統(tǒng)計(jì)兩組子宮切除、產(chǎn)后輸血、胎兒窒息、胎兒死亡等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h總出血量為（2 132.35±321.30）mL，少于對照組的（2 957.25±348.18）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.047，P=0.000）。

2.2 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、止血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、止血時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、止血時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較

觀察組新生兒出生后1 min、5 min、10 min時(shí)的Apgar評(píng)分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較

2.4 兩組母嬰不良事件發(fā)生率比較

觀察組子宮切除率、產(chǎn)后輸血率以及新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組無新生兒死亡，對照組死亡2例（7.40%），兩組新生兒死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組母嬰不良事件發(fā)生率比較

3 討論

產(chǎn)后失血過多是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要因素[6]，胎盤早剝所致產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科較為棘手的問題。目前，臨床上對胎盤早剝的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，研究顯示高血壓、胎膜早破、妊娠年齡以及宮內(nèi)感染等因素與胎盤早剝密切相關(guān)[1]。本研究中54例患者中48例（88.89%）患者均由于子癇前期、子癇因素發(fā)病，6例（11.11%）患者由于羊水過多發(fā)病。胎盤早剝一般發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，多數(shù)胎盤早剝產(chǎn)婦并無顯著早期癥狀，較易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)而延誤病情，且病情嚴(yán)重者極易合并凝血功能障礙，進(jìn)一步加重子宮出血癥狀[7]，故從臨床發(fā)病到有效處理時(shí)間的長短是影響胎盤早剝嚴(yán)重程度及母嬰安全的關(guān)鍵。

卡前列素氨丁三醇是一種前列腺素衍生物，可促進(jìn)子宮收縮，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，且能改善血小板活性，增加子宮與平滑肌壓力，促進(jìn)血管閉合和宮腔開放，達(dá)到止血目的[8]，目前卡前列素氨丁三醇已應(yīng)用于臨床婦產(chǎn)科手術(shù)中。垂體后葉素是從哺乳動(dòng)物腦垂體后葉提取，主要活性成分包括縮宮素和血管加壓素，其中縮宮素具有收縮子宮平滑肌的功效，血管加壓素能夠收縮小血管平滑肌，促進(jìn)血管收縮等。Hasegawa等[9]研究指出，機(jī)體注射垂體后葉素可強(qiáng)化血管壁的吸收功能，促進(jìn)血管破裂處血栓的通暢，并顯著增強(qiáng)血管自我修復(fù)功能。垂體后葉素在治療止血中具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，而要充分發(fā)揮其止血優(yōu)勢，則需要與其他藥物配合使用。Ananth 等[10]探討了垂體后葉素與卡前列素氨丁三醇聯(lián)用在治療胎盤早剝產(chǎn)后大出血中的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二藥聯(lián)用組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及止血時(shí)間明顯優(yōu)于單用卡前列素氨丁三醇組，且產(chǎn)婦子宮切除、新生兒窒息及胎兒死亡發(fā)生率明顯降低，提示二藥聯(lián)用止血效果顯著，有效提高產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)的安全性及新生兒健康狀況。本研究采用垂體后葉素與卡前列素氨丁三醇聯(lián)用治療胎盤早剝產(chǎn)后大出血患者，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h總出血量明顯少于對照組，且第三產(chǎn)程、止血時(shí)間明顯短于對照組，提示卡前列素氨丁三醇與垂體后葉素聯(lián)用能顯著增進(jìn)止血速度，有效降低出血量，提高止血效果，對有效降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮積極作用。分析原因可能為孕期女性血液處于高凝狀態(tài)[11]，機(jī)體中的凝血因子水平以及纖維蛋白溶酶活性增加，卡前列素氨丁三醇進(jìn)入可促使血小板釋放大量凝血物質(zhì)并迅速聚集，從而發(fā)揮止血功效，加上垂體后葉素可壓迫子宮平滑肌血管，促進(jìn)子宮平滑肌收縮以起到止血的作用[12-13]，二者聯(lián)用可加強(qiáng)機(jī)體的凝血功能，縮短止血時(shí)間而降低出血量。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒出生后1 min、5 min、10 min時(shí)的Apgar評(píng)分均明顯高于對照組，且該組產(chǎn)婦無子宮切除和產(chǎn)后輸血病例，無新生兒死亡病例，新生兒窒息發(fā)生率明顯低于對照組，說明垂體后葉素與卡前列素氨丁三醇聯(lián)用對提高新生兒出生質(zhì)量、降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)有重要作用，對改善母嬰結(jié)局有積極意義。垂體后葉素還可加強(qiáng)血管收縮而升高血壓[14]，因此，本研究中排除了妊娠高血壓患者及心腦血管疾病者，而且垂體后葉素的應(yīng)用為子宮肌層局部注射，未直接注射入血管，故未引起支氣管痙攣、高血壓等不良反應(yīng)，從而提高了用藥安全性。

綜上所述，垂體后葉素和卡前列素氨丁三醇聯(lián)用可顯著降低胎盤早剝產(chǎn)后大出血患者產(chǎn)后出血量，提高止血效果，并有效減少子宮切除、產(chǎn)后輸血風(fēng)險(xiǎn)，提高新生兒出生質(zhì)量，對改善母嬰結(jié)局有積極意義。