史麗芳
(安陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)一區(qū),河南安陽45000)
胎盤早剝作為一種妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥,是引起產(chǎn)后大出血的重要危險(xiǎn)因素之一,該病來勢兇猛、病情緊急,若不及時(shí)控制出血,可危及母嬰生命安全。研究發(fā)現(xiàn),胎盤早剝病情嚴(yán)重者出現(xiàn)子宮胎盤卒中幾率較大,可致凝血功能障礙而增加治療難度[1]。以往臨床上主要通過宮腔填紗法、縮宮素聯(lián)合米索前列醇藥物法及結(jié)扎子宮血管等手段治療胎盤早剝產(chǎn)后大出血,雖然可在一定程度上控制出血,但存在損傷子宮動(dòng)脈或者止血效果不確切等問題。近年來,研究發(fā)現(xiàn)垂體后葉素可快速收縮子宮肌層血管,具有較強(qiáng)的止血作用[2],已廣泛用于治療婦科手術(shù)、消化道出血、產(chǎn)科等疾病??ㄇ傲兴匕倍∪紴榍傲邢偎豍GF2α衍生物,具有促進(jìn)子宮收縮、閉合出血血管及血竇的作用,止血效果佳,但該藥價(jià)格較高且操作要求嚴(yán)格,臨床推廣受到一定限制。有研究者認(rèn)為垂體后葉素與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合用藥可顯著降低產(chǎn)后出血量,提高止血效果,為進(jìn)一步探討垂體后葉素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇在胎盤早剝產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用效果,筆者開展比較研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
選取我院2014年3月—2017年3月收治的胎盤早剝產(chǎn)后大出血患者54例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)相關(guān)胎盤早剝診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②患者分娩方式均采用剖宮產(chǎn)術(shù);③手術(shù)中胎盤娩出后發(fā)生產(chǎn)后出血,產(chǎn)后24 h出血量>1000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重肝、腎功能不全及心腦血管疾病者;②血常規(guī)異常者;③對本研究藥物過敏者;④妊娠高血壓患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,各27例。觀察組年齡22~38歲,平均年齡(29.1±3.7)歲;孕周31~39周,平均孕周(35.1±2.0)周;孕次1~3次,平均孕次(1.5±0.6)次;導(dǎo)致胎盤早剝原因:子癇16例,子癇前期8例,羊水過多3例。對照組年齡21~39歲,平均年齡(28.2±3.5)歲;孕周30~40周,平均孕周(35.5±1.8)周;孕次1~3次,平均孕次(1.6±0.5)次;導(dǎo)致胎盤早剝原因:子癇15例,子癇前期9例,羊水過多3例。兩組年齡、孕周等基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)執(zhí)行。患者或家屬對本研究知情,簽署知情同意書。
兩組產(chǎn)婦發(fā)生大出血時(shí)均給予子宮按摩和宮縮劑處理,并立即采取搶救措施,對休克者,行剖宮術(shù)的同時(shí)輸鮮血給予糾正休克,未出現(xiàn)休克者在行剖宮術(shù)前進(jìn)行抗休克治療,給予抗菌藥類藥物進(jìn)行抗感染治療,若經(jīng)上述治療仍無法控制出血,則行子宮切除術(shù),注意剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)生子宮卒中者則慎重進(jìn)行子宮切除術(shù),剖宮產(chǎn)術(shù)后兩組產(chǎn)婦分別給予下列藥物止血治療。對照組給予卡前列素氨丁三醇注射液(美國法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司,國藥準(zhǔn)字:H20120388,規(guī)格:1 mL∶250 μg)治療,于剖宮產(chǎn)術(shù)后肌內(nèi)注射250 μg,同時(shí)靜脈滴注縮宮素10 U(上海第一生化藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H31020862,規(guī)格:1 mL:10單位)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予垂體后葉素(南京新百藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H32026637)6 U加20 mL生理鹽水,子宮肌層局部注射。
①產(chǎn)后出血量。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)后24 h總出血量,采用稱重法+容積法+目測法測量,稱重法:術(shù)前將產(chǎn)包、輔料包、衛(wèi)生巾、手術(shù)包等物品稱重,產(chǎn)后再稱重,產(chǎn)后稱重量減去產(chǎn)前稱重量,然后按照1.05 g血液比重?fù)Q算成mL,計(jì)算出血量;容積法:吸凈羊水后,采用彎盤、有刻度的積血器測量血液量;目測法:對產(chǎn)后未能進(jìn)行稱重和容積測量的出血進(jìn)行出血量目測。
總出血量(mL)=稱重法測量出血量+容積法測量出血量+目測法估計(jì)出血量[4]。
②統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、第三產(chǎn)程、止血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。③阿氏評(píng)分[5]。采用新生兒Apgar評(píng)分于新生兒出生后1 min、5 min、10 min時(shí)評(píng)價(jià)窒息情況,Apgar滿分10分,以7分為界值,小于7分表示存在窒息。④母嬰結(jié)局。統(tǒng)計(jì)兩組子宮切除、產(chǎn)后輸血、胎兒窒息、胎兒死亡等發(fā)生情況。
采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)軟件包分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以“±s”表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h總出血量為(2 132.35±321.30)mL,少于對照組的(2 957.25±348.18)mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.047,P=0.000)。
觀察組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、止血時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表1 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、止血時(shí)間及住院時(shí)間比較
觀察組新生兒出生后1 min、5 min、10 min時(shí)的Apgar評(píng)分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較
觀察組子宮切除率、產(chǎn)后輸血率以及新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組無新生兒死亡,對照組死亡2例(7.40%),兩組新生兒死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組母嬰不良事件發(fā)生率比較
產(chǎn)后失血過多是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要因素[6],胎盤早剝所致產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科較為棘手的問題。目前,臨床上對胎盤早剝的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚,研究顯示高血壓、胎膜早破、妊娠年齡以及宮內(nèi)感染等因素與胎盤早剝密切相關(guān)[1]。本研究中54例患者中48例(88.89%)患者均由于子癇前期、子癇因素發(fā)病,6例(11.11%)患者由于羊水過多發(fā)病。胎盤早剝一般發(fā)病急驟,病情進(jìn)展迅速,多數(shù)胎盤早剝產(chǎn)婦并無顯著早期癥狀,較易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)而延誤病情,且病情嚴(yán)重者極易合并凝血功能障礙,進(jìn)一步加重子宮出血癥狀[7],故從臨床發(fā)病到有效處理時(shí)間的長短是影響胎盤早剝嚴(yán)重程度及母嬰安全的關(guān)鍵。
卡前列素氨丁三醇是一種前列腺素衍生物,可促進(jìn)子宮收縮,增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,且能改善血小板活性,增加子宮與平滑肌壓力,促進(jìn)血管閉合和宮腔開放,達(dá)到止血目的[8],目前卡前列素氨丁三醇已應(yīng)用于臨床婦產(chǎn)科手術(shù)中。垂體后葉素是從哺乳動(dòng)物腦垂體后葉提取,主要活性成分包括縮宮素和血管加壓素,其中縮宮素具有收縮子宮平滑肌的功效,血管加壓素能夠收縮小血管平滑肌,促進(jìn)血管收縮等。Hasegawa等[9]研究指出,機(jī)體注射垂體后葉素可強(qiáng)化血管壁的吸收功能,促進(jìn)血管破裂處血栓的通暢,并顯著增強(qiáng)血管自我修復(fù)功能。垂體后葉素在治療止血中具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn),而要充分發(fā)揮其止血優(yōu)勢,則需要與其他藥物配合使用。Ananth 等[10]探討了垂體后葉素與卡前列素氨丁三醇聯(lián)用在治療胎盤早剝產(chǎn)后大出血中的臨床效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),二藥聯(lián)用組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及止血時(shí)間明顯優(yōu)于單用卡前列素氨丁三醇組,且產(chǎn)婦子宮切除、新生兒窒息及胎兒死亡發(fā)生率明顯降低,提示二藥聯(lián)用止血效果顯著,有效提高產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)的安全性及新生兒健康狀況。本研究采用垂體后葉素與卡前列素氨丁三醇聯(lián)用治療胎盤早剝產(chǎn)后大出血患者,結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h總出血量明顯少于對照組,且第三產(chǎn)程、止血時(shí)間明顯短于對照組,提示卡前列素氨丁三醇與垂體后葉素聯(lián)用能顯著增進(jìn)止血速度,有效降低出血量,提高止血效果,對有效降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮積極作用。分析原因可能為孕期女性血液處于高凝狀態(tài)[11],機(jī)體中的凝血因子水平以及纖維蛋白溶酶活性增加,卡前列素氨丁三醇進(jìn)入可促使血小板釋放大量凝血物質(zhì)并迅速聚集,從而發(fā)揮止血功效,加上垂體后葉素可壓迫子宮平滑肌血管,促進(jìn)子宮平滑肌收縮以起到止血的作用[12-13],二者聯(lián)用可加強(qiáng)機(jī)體的凝血功能,縮短止血時(shí)間而降低出血量。本研究結(jié)果顯示,觀察組新生兒出生后1 min、5 min、10 min時(shí)的Apgar評(píng)分均明顯高于對照組,且該組產(chǎn)婦無子宮切除和產(chǎn)后輸血病例,無新生兒死亡病例,新生兒窒息發(fā)生率明顯低于對照組,說明垂體后葉素與卡前列素氨丁三醇聯(lián)用對提高新生兒出生質(zhì)量、降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)有重要作用,對改善母嬰結(jié)局有積極意義。垂體后葉素還可加強(qiáng)血管收縮而升高血壓[14],因此,本研究中排除了妊娠高血壓患者及心腦血管疾病者,而且垂體后葉素的應(yīng)用為子宮肌層局部注射,未直接注射入血管,故未引起支氣管痙攣、高血壓等不良反應(yīng),從而提高了用藥安全性。
綜上所述,垂體后葉素和卡前列素氨丁三醇聯(lián)用可顯著降低胎盤早剝產(chǎn)后大出血患者產(chǎn)后出血量,提高止血效果,并有效減少子宮切除、產(chǎn)后輸血風(fēng)險(xiǎn),提高新生兒出生質(zhì)量,對改善母嬰結(jié)局有積極意義。