唐厚梅，董波，張敏莉，伍倩戎，李明秋

大量研究顯示，與健康人相比，高血壓患者并發(fā)腦卒中的幾率相對(duì)較高。盡管高血壓患者主要的特點(diǎn)是血管長期處于壓力較高的狀態(tài)，但其相對(duì)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥不是由出血引發(fā)的，而是由血栓引起的[1]。腦梗死的致殘率和發(fā)病率相對(duì)較高，且近年隨著人口老齡化的加重，環(huán)境的污染，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，預(yù)后較差，大約有60%的存活患者會(huì)存在失語及癱瘓等較為嚴(yán)重的后遺癥[2]。患者大都意識(shí)清醒，體征無顯著的變化，患者一旦出現(xiàn)大腦半球較大面積的水腫、缺血及梗死，很容易累及腦干及小腦，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，危及患者的生命健康[3]。研究顯示，血管性假血友病因子(vWF)與高血壓患者血栓的形成關(guān)系密切，其是由巨核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白，主要儲(chǔ)存在血小板的α顆粒中，在機(jī)體血小板和內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷刺激后，快速分泌釋放到血液中，是血管內(nèi)皮損傷的敏感標(biāo)志物[4]。而visfatin以及脈壓在高血壓并發(fā)腦梗死患者并發(fā)腦梗死過程中也起著一定的作用[5]?，F(xiàn)分析老年高血壓患者并發(fā)腦梗死與vWF、脂肪因子visfatin以及脈壓的相關(guān)性，為老年高血壓并發(fā)腦梗死患者的臨床診治提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年5月—2018年1月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院老年科收治的高血壓患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)其是否并發(fā)腦梗死， 分為腦梗死組(n=26)和非腦梗死組(n=34)?；颊呔?jīng)心電圖、體格檢查以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，符合高血壓1級(jí)和2級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死組患者符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的規(guī)定[6]，在2周內(nèi)發(fā)病且較急；發(fā)病時(shí)，體征和癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度大于1 mm；經(jīng)MR和CT檢測，在排除其他病變的條件下，顯示有腦梗死典型指征。(2)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考WHO/IDH于1999年制定的關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，舒張壓>90 mmHg和/或收縮壓>140 mmHg即為高血壓，舒張壓>110 mmHg和/或收縮壓>180 mmHg時(shí)為3級(jí)高血壓，舒張壓100～109 mmHg和/或收縮壓160～179 mmHg為2級(jí)高血壓，舒張壓90～99和/或收縮壓140～159 mmHg為1級(jí)高血壓。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述高血壓和腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并繼發(fā)性高血壓；②合并腎功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性冠狀動(dòng)脈綜合征以及腦出血者；③合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重感染性疾??；④治療前有類固醇藥物、抗凝藥物以及降脂藥物等服用史；⑤依從性差，中途退出者。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血清vWF和visfatin水平測定，清晨空腹抽取患者肘靜脈血5 ml離心留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定vWF和visfatin水平，試劑盒購自hruBiomedical lnc USA，操作方法嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。(2)血脂、血糖，采用過氧化物酶法測定血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)；采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)以及餐后2 h血糖(2 h PBG)，嚴(yán)格按照試劑盒(上海申能德賽診斷技術(shù)有限公司)說明書進(jìn)行操作。

1.4.2 血壓監(jiān)測：入院次日清晨采用汞柱式血壓計(jì)對(duì)患者右上臂動(dòng)脈血壓進(jìn)行測量，并以Krotokoff第5音為DBP(舒張壓)，以第1音為SBP(收縮壓)。PP(脈壓)=SBP-DBP；并監(jiān)測記錄患者24 h平均舒張壓(24 h ADBP)、24 h平均收縮壓(24 h ASBP)、24 h平均脈壓(24 h APP)、夜間平均脈壓(nPP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、白間平均脈壓(dPP)、白間平均舒張壓(dDBP)、白間平均收縮壓(dSBP)。

1.4.3 NIHSS評(píng)分[8]：采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表對(duì)患者治療后的神經(jīng)功能損傷程度進(jìn)行評(píng)定，21～42分為重度腦卒中，16～20分為中度—重度腦卒中，5～15分為中度腦卒中，2～4分為輕度腦卒中，0～1分為正?；蛘呓咏?。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 2組患者的性別、年齡、高血壓分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)、FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL-C以及HDL-C等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 血清vWF、visfatin水平、血壓及NIHSS評(píng)分比較 腦梗死組患者血清vWF、visfatin水平、NIHSS評(píng)分以及24 h ASBP、24 h APP、dPP、nSBP以及nPP值高于非腦梗死組，24 h ADBP、dDBP以及nDBP值低于非腦梗死組(P<0.05)，2組患者dSBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 不同腦卒中損傷程度脂肪因子visfatin、vWF及脈壓比較 隨著病情的加重，高血壓腦梗死患者的血清visfatin、vWF水平以及脈壓水平均明顯升高(P<0.05)，見表3。

2.4 相關(guān)性分析

2.4.1 單因素Pearson相關(guān)性分析： 老年高血壓患者并發(fā)腦梗死與血清vWF、visfatin水平及24 h APP、dPP、nPP值均呈現(xiàn)正相關(guān)(r/P=0.781/0.005、0.537/0.014、0.865/0.011，0.684/0.015、0.654/0.035)；與 24 h ASBP、24 h ADBP、dDBP、nSBP、nDBP以及NIHSS評(píng)分無相關(guān)性(r/P=0.432/0.334、0.458/0.316、0.096/0.462、0.327/0.372、0.203/0.420、0.297/0.384)。

表1 2組患者臨床資料比較

表2 2組患者vWF、visfatin、血壓變化和NIHSS評(píng)分指標(biāo)比較

表3 高血壓腦梗死患者不同腦卒中損傷程度脂肪因子visfatin、vWF及脈壓水平變化

表4 老年高血壓患者并發(fā)腦梗死的多因素Logistic回歸分析

2.4.2 多因素Logistic回歸分析： 血清vWF、visfatin水平以及24 h APP、dPP、nPP是老年高血壓患者并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

3 討 論

腦梗死是老年高血壓患者常見的并發(fā)癥，其主要臨床誘因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化。研究顯示，當(dāng)高血壓患者脈壓增加時(shí)，會(huì)一定程度增加大動(dòng)脈的牽拉力，增大動(dòng)脈的緊張性，進(jìn)而造成血管彈性成分的斷裂和疲勞，容易對(duì)血管內(nèi)膜造成不同程度的損傷，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化以及斑塊破裂[9]。Yu等[10]研究顯示，高水平的脈壓是腦梗死發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，與本結(jié)果一致。脈壓是機(jī)體動(dòng)脈血壓波動(dòng)的重要部分，可以較好地反映大動(dòng)脈彈性，脈壓增高，表明大動(dòng)脈彈性越低。對(duì)于老年高血壓病患者，其血管均相對(duì)較硬，順應(yīng)性較低，增加動(dòng)脈阻抗，會(huì)使血管彈性的儲(chǔ)備能力逐漸降低甚至消失，血壓緩沖能力也相應(yīng)降低[11-13]。此時(shí)，當(dāng)心臟舒張或者收縮時(shí)，遠(yuǎn)端小血管會(huì)被劇烈波動(dòng)的血壓沖擊而對(duì)血管壁產(chǎn)生損傷，血管硬化進(jìn)一步加重。其會(huì)提高機(jī)體血管收縮壓以維持血液灌注，最終會(huì)促使組織相對(duì)較為疏松的血管薄弱處破裂出血[14-16]。而本研究中脈壓升高與老年高血壓患者并發(fā)腦梗死呈現(xiàn)正相關(guān)，這可能是由于高水平的脈壓會(huì)使微小動(dòng)脈以及中小動(dòng)脈變性，同時(shí)也可一定程度引發(fā)基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈粥樣硬化，形成支動(dòng)脈血栓，最終形成腦梗死。

本研究提示，脂肪因子visfatin也是老年高血壓患者并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)。這是由于visfatin可以與相關(guān)炎性介質(zhì)相互作用，增加內(nèi)皮通透性以及促使平滑肌細(xì)胞增生，進(jìn)而造成血管病變[17-18]。另外，visfatin還可以促進(jìn)平滑肌細(xì)胞成熟，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成具有一定的促進(jìn)作用；還可以激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶，對(duì)血管的形成、侵入及遷移具有一定的刺激作用，促進(jìn)血管新生，而血管過度新生是斑塊損傷以及動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要病因[19]。 高水平的vWF也是高血壓患者并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)。這可能是因?yàn)檠軆?nèi)皮在正常情況下呈現(xiàn)一定的抗血栓性質(zhì)，血管內(nèi)皮受損以后，有形成血栓的傾向，血管內(nèi)皮損傷在血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化中起著重要的作用。而血清vWF是血管內(nèi)皮損傷程度的重要標(biāo)志物，其水平升高會(huì)促進(jìn)血小板的聚集以及黏附，從而形成血栓[20]。相關(guān)動(dòng)物研究顯示，缺乏vWF的豬即使有一定程度的冠脈狹窄也難以形成血栓，表明血栓形成對(duì)vWF具有一定的依賴性。在vWF含量較低時(shí)，即使血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，外源性以及內(nèi)源性凝血激活途徑受阻，血小板難以在損傷部位聚集以及黏附，則不容易形成血栓[21]。Liang等[22]研究顯示，高水平的血清vWF是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本結(jié)果一致。

綜上所述，老年高血壓患者并發(fā)腦梗死與脂肪因子visfatin、vWF以及脈壓呈現(xiàn)正相關(guān)，且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)老年高血壓患者并發(fā)腦梗死的預(yù)防以及診治提供參考，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

唐厚梅：撰寫論文，整理資料，分析資料；董波：收集整理資料，參考書籍查找；張敏莉：收集資料；伍倩戎：收集整理資料，分析數(shù)據(jù)，圖表設(shè)計(jì)；李明秋：修改總指導(dǎo)