黃偉佳，黃理金，陳錦華，張曉斌，劉鐵堅

腦膜瘤是一種顱內(nèi)腫瘤，多數(shù)為良性、可治愈。部分腦膜瘤位于顱底或深面等關(guān)鍵部位，或者瘤體巨大，因其血管豐富，又被稱為富血運(yùn)腦膜瘤[1]。富血運(yùn)腦膜瘤在手術(shù)切除時，常因出血多等原因而導(dǎo)致術(shù)野模糊，給手術(shù)切除帶來困難，從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長，住院風(fēng)險增加。隨著介入技術(shù)的普及和栓塞材料的發(fā)展，人們開始對富血運(yùn)腦膜瘤行術(shù)前栓塞介入治療，使手術(shù)切除時出血更少，以提高患者的手術(shù)質(zhì)量，因此較單純切除手術(shù)而言，術(shù)前栓塞介入治療可加速患者的恢復(fù)[2-4]。當(dāng)前在栓塞材料的選擇上多有分歧，現(xiàn)選擇3種最常用的栓塞材料：聚乙烯醇顆粒(PVA)、Glubran膠以及Glubran+碘油，對術(shù)前富血運(yùn)腦膜瘤進(jìn)行栓塞介入治療，觀察手術(shù)療效，以期為臨床治療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月—2018年1月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)富血運(yùn)腦膜瘤患者86例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組33例，B組26例，C組27例。3組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前經(jīng)MR或CT檢查符合腦膜瘤征象，并經(jīng)病理檢驗(yàn)確診為富血運(yùn)腦膜瘤；②腦膜瘤為單純頸外動脈供血，或雙側(cè)供血但以頸外動脈為主。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前栓塞后未行腦膜瘤切除術(shù)；②合并其他顱內(nèi)病變；③合并其他嚴(yán)重疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前栓塞方法： 局麻下患者行全腦血管造影，在氣管內(nèi)插管全麻下行栓塞術(shù)，動脈導(dǎo)管鞘留置完畢后靜脈給予全身肝素化(靜脈內(nèi)推注4 000 U肝素)，術(shù)中每小時繼續(xù)追加前1次劑量的1/2肝素，使部分凝血活酶時間維持在基線值的2倍左右。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈置導(dǎo)管鞘，采用5 F造影導(dǎo)管對雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈和椎動脈進(jìn)行診斷性造影，觀察染色情況、主要供血動脈。撤出造影導(dǎo)管后重新置入6 F指引導(dǎo)管于頸內(nèi)動脈顱外段或頜內(nèi)動脈開口處，在路途下通過Transend-14或Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)，將Marathon或Magic 1.8 F或1.5 F漂浮導(dǎo)管超選進(jìn)入腫瘤動脈血管，在盡可能接近瘤體的位置行超選擇血管造影，排除正常腦血管的顯影，確認(rèn)微導(dǎo)管位置正確。選擇1 ml注射器，分別以PVA、Glubran膠、Glubran+碘油作為栓塞劑。A組：抽取聚乙烯醇顆粒(PVA-300， 直徑300～500 μm，與比較劑優(yōu)維顯或威視派克混合)；B組：先以葡萄糖注射液沖洗微導(dǎo)管，再抽取Glubran膠(10%)，以上2組在X射線透視下通過微導(dǎo)管持續(xù)注射栓塞劑，當(dāng)腫瘤內(nèi)栓塞劑彌散完全或逆流時，拔除微導(dǎo)管。術(shù)后行血管造影復(fù)查栓塞情況，若仍存在腫瘤染色且供血動脈明顯時，可再次行栓塞術(shù)，直至完全栓塞。C組：在X射線透視下經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)注射碘油，劑量約為腫瘤大小的1/3，當(dāng)?shù)庥驮谀[瘤內(nèi)彌散完全時，再經(jīng)微導(dǎo)管注射Glubran(33%)約0.1 ml，注射完成后拔除微導(dǎo)管，緩慢注入栓塞劑Glubran膠(10%)，直到腫瘤染色大部分或完全消失，當(dāng)腫瘤供血動脈血流明顯減弱直至出現(xiàn)返流時，停止注射栓塞劑。在栓塞術(shù)后即進(jìn)行血管造影復(fù)查。

表1 3組患者基本資料比較

1.3.2 腦膜瘤切除術(shù)： 患者均于栓塞術(shù)后4～9 d在全身麻醉下行腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)中可見腫瘤明顯壞死，腫瘤組織較為松軟易與腦組織剝離。術(shù)后均經(jīng)CT檢查證實(shí)腫瘤已被完全切除。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)栓塞術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]： 以術(shù)后即刻血管造影復(fù)查圖像為準(zhǔn)，將栓塞程度分為3級，腫瘤染色消失部分>90%視為完全栓塞，70%～90%視為大部分栓塞，<70%視為部分栓塞。(2)腦膜瘤切除術(shù)中情況：腦膜瘤切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中總出血量。(3)住院時間：患者入院起至出院時的總天數(shù)記為住院天數(shù)，術(shù)前栓塞時起至出院時記為術(shù)后住院天數(shù)。(4)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 栓塞術(shù)療效比較 A組完全栓塞8例(24.3%)，部分栓塞25例(75.8%)；B組大部分栓塞13例(50.0%)，部分栓塞13例(50.0%)；C組完全栓塞26例(96.3%)，部分栓塞1例(3.7%)，3組栓塞術(shù)的臨床療效比較，C組>B組>A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=43.830，P=0.000)。腦膜瘤血管栓塞術(shù)前、術(shù)后造影圖像情況比較見圖1(插頁Ⅰ)。

2.2 腦膜瘤切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中總出血量比較 A組手術(shù)時間>B組>C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。3組術(shù)中總出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。切除術(shù)中情況， A組切除腫瘤時，出血量多，術(shù)野不清；B組切除腫瘤時，出血量一般，術(shù)野模糊；C組切除腫瘤時，出血量較少，術(shù)野干凈，腫瘤組織清晰可辨。

表2 3組患者腦膜瘤切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中總出血量比較

2.3 住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、總費(fèi)用比較 3組患者住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、總費(fèi)用比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表3 3組患者住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、總費(fèi)用比較

2.4 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 患者出院后均予門診隨訪， 結(jié)果顯示，所有患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，3組患者均無復(fù)發(fā)。A組3例、B組1例患者自述出現(xiàn)輕偏癱，復(fù)查時肌力均已恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.09%(3/33)、3.85%(1/26)，C組患者栓塞術(shù)后相關(guān)出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%(1/27)。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.118，P=0.572)。

3 討 論

腦膜瘤切除術(shù)是治療腦膜瘤最有效的手段。對于巨大、富血運(yùn)，尤其位于顳部、顱底等危險部位的腦膜瘤，為盡可能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，臨床上開始對適宜的腦膜瘤患者實(shí)行術(shù)前栓塞[6-8]，并使用各種成像手段多方位評估效果[9-11]，療效滿意。目前常用的栓塞材料有PVA、Glubran膠、明膠、Onyx膠、Glubran+PVA、Glubran +碘油等[12-18]，甚至有些情況下可用球囊輔助栓塞[19]，但對于不同栓塞材料的療效目前尚存在爭議。

本研究所涉及的栓塞材料中，PVA在X線下無法顯影，栓塞操作時需要同時配合造影劑，并需要反復(fù)小心驗(yàn)證，以防止出現(xiàn)返流后仍未停止注射的情況。與此相反，Glubran膠則能夠在X線透視下顯影，其能方便即時地掌握栓塞劑在腫瘤內(nèi)的彌散及返流情況；同時，Glubran膠聚合時間較長，能一定程度上減少栓塞劑過早聚合造成的微導(dǎo)管粘連風(fēng)險[20]。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，B組所有患者栓塞術(shù)后即刻造影結(jié)果均無法觀察到腫瘤染色消失程度超過90%的情況，只能評價為部分或大部分栓塞，因此推斷Glubran膠在腫瘤血管中僅能彌散至主干，無法深入腫瘤其他的供血血管。而較早的一些臨床報道稱僅用Glubran膠即能達(dá)到完全栓塞的效果[21]，這表明目前關(guān)于栓塞效果的觀察可能存在誤差，尚需進(jìn)一步確認(rèn)。為了彌補(bǔ)Glubran膠的缺點(diǎn)，臨床上有學(xué)者將Glubran膠與碘油聯(lián)合使用進(jìn)行術(shù)前栓塞[18]。碘油良好的彌散特性能夠幫助Glubran膠在腫瘤內(nèi)部更大程度地彌散，從而不僅可以栓塞主干，同時對分叉血管也有很好的永久栓塞效果[22- 23]。本研究也證實(shí)，Glubran+碘油方案的患者栓塞效果最好，切除腫瘤時術(shù)野最清晰，出血最少，腫瘤幾乎全部壞死，因此切除腫瘤的手術(shù)時間也最短。本研究治療過程中觀察到，Glubran+碘油的栓塞方式短期內(nèi)將導(dǎo)致腫瘤增大，且容易堵塞引流靜脈，C組出現(xiàn)1例栓塞相關(guān)出血，經(jīng)復(fù)查，該患者的腦膜瘤引流靜脈較為粗大，因此針對富血運(yùn)且有明顯粗大引流靜脈的其他類型的腦腫瘤，如血管母細(xì)胞瘤，還需慎重選擇此栓塞材料。而隨訪結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，且均無復(fù)發(fā)患者。分析原因可能是本研究所涉及的患者栓塞術(shù)都較為成功，而且切除較為徹底，因此3組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，無法觀察到明顯差異。

綜上所述，使用Glubran+碘油對富血運(yùn)腦膜瘤患者進(jìn)行術(shù)前栓塞能讓栓塞劑在腫瘤內(nèi)更好地彌散，可縮短手術(shù)時間，能為手術(shù)帶來較大的益處。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

黃偉佳：設(shè)計研究方案，撰寫論文；黃理金、劉鐵堅：提出研究思路，搜集整理資料，審核論文；陳錦華：實(shí)施研究過程，修改論文；張曉斌：進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理