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        不同栓塞材料對富血運腦膜瘤術(shù)前介入栓塞的療效比較

        2019-05-23 09:12:42黃偉佳黃理金陳錦華張曉斌劉鐵堅
        疑難病雜志 2019年5期
        關(guān)鍵詞:碘油腦膜瘤栓塞

        黃偉佳,黃理金,陳錦華,張曉斌,劉鐵堅

        腦膜瘤是一種顱內(nèi)腫瘤,多數(shù)為良性、可治愈。部分腦膜瘤位于顱底或深面等關(guān)鍵部位,或者瘤體巨大,因其血管豐富,又被稱為富血運腦膜瘤[1]。富血運腦膜瘤在手術(shù)切除時,常因出血多等原因而導(dǎo)致術(shù)野模糊,給手術(shù)切除帶來困難,從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長,住院風(fēng)險增加。隨著介入技術(shù)的普及和栓塞材料的發(fā)展,人們開始對富血運腦膜瘤行術(shù)前栓塞介入治療,使手術(shù)切除時出血更少,以提高患者的手術(shù)質(zhì)量,因此較單純切除手術(shù)而言,術(shù)前栓塞介入治療可加速患者的恢復(fù)[2-4]。當前在栓塞材料的選擇上多有分歧,現(xiàn)選擇3種最常用的栓塞材料:聚乙烯醇顆粒(PVA)、Glubran膠以及Glubran+碘油,對術(shù)前富血運腦膜瘤進行栓塞介入治療,觀察手術(shù)療效,以期為臨床治療提供參考,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2013年6月—2018年1月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)富血運腦膜瘤患者86例為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組33例,B組26例,C組27例。3組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準進行,患者及家屬同意并簽署知情同意書。

        1.2 選擇標準 (1)納入標準:①所有患者術(shù)前經(jīng)MR或CT檢查符合腦膜瘤征象,并經(jīng)病理檢驗確診為富血運腦膜瘤;②腦膜瘤為單純頸外動脈供血,或雙側(cè)供血但以頸外動脈為主。(2)排除標準:①術(shù)前栓塞后未行腦膜瘤切除術(shù);②合并其他顱內(nèi)病變;③合并其他嚴重疾病。

        1.3 治療方法

        1.3.1 術(shù)前栓塞方法: 局麻下患者行全腦血管造影,在氣管內(nèi)插管全麻下行栓塞術(shù),動脈導(dǎo)管鞘留置完畢后靜脈給予全身肝素化(靜脈內(nèi)推注4 000 U肝素),術(shù)中每小時繼續(xù)追加前1次劑量的1/2肝素,使部分凝血活酶時間維持在基線值的2倍左右。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈置導(dǎo)管鞘,采用5 F造影導(dǎo)管對雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈和椎動脈進行診斷性造影,觀察染色情況、主要供血動脈。撤出造影導(dǎo)管后重新置入6 F指引導(dǎo)管于頸內(nèi)動脈顱外段或頜內(nèi)動脈開口處,在路途下通過Transend-14或Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo),將Marathon或Magic 1.8 F或1.5 F漂浮導(dǎo)管超選進入腫瘤動脈血管,在盡可能接近瘤體的位置行超選擇血管造影,排除正常腦血管的顯影,確認微導(dǎo)管位置正確。選擇1 ml注射器,分別以PVA、Glubran膠、Glubran+碘油作為栓塞劑。A組:抽取聚乙烯醇顆粒(PVA-300, 直徑300~500 μm,與比較劑優(yōu)維顯或威視派克混合);B組:先以葡萄糖注射液沖洗微導(dǎo)管,再抽取Glubran膠(10%),以上2組在X射線透視下通過微導(dǎo)管持續(xù)注射栓塞劑,當腫瘤內(nèi)栓塞劑彌散完全或逆流時,拔除微導(dǎo)管。術(shù)后行血管造影復(fù)查栓塞情況,若仍存在腫瘤染色且供血動脈明顯時,可再次行栓塞術(shù),直至完全栓塞。C組:在X射線透視下經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)注射碘油,劑量約為腫瘤大小的1/3,當?shù)庥驮谀[瘤內(nèi)彌散完全時,再經(jīng)微導(dǎo)管注射Glubran(33%)約0.1 ml,注射完成后拔除微導(dǎo)管,緩慢注入栓塞劑Glubran膠(10%),直到腫瘤染色大部分或完全消失,當腫瘤供血動脈血流明顯減弱直至出現(xiàn)返流時,停止注射栓塞劑。在栓塞術(shù)后即進行血管造影復(fù)查。

        表1 3組患者基本資料比較

        1.3.2 腦膜瘤切除術(shù): 患者均于栓塞術(shù)后4~9 d在全身麻醉下行腦膜瘤切除術(shù),術(shù)中可見腫瘤明顯壞死,腫瘤組織較為松軟易與腦組織剝離。術(shù)后均經(jīng)CT檢查證實腫瘤已被完全切除。

        1.4 觀察指標與方法 (1)栓塞術(shù)療效判定標準[5]: 以術(shù)后即刻血管造影復(fù)查圖像為準,將栓塞程度分為3級,腫瘤染色消失部分>90%視為完全栓塞,70%~90%視為大部分栓塞,<70%視為部分栓塞。(2)腦膜瘤切除術(shù)中情況:腦膜瘤切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中總出血量。(3)住院時間:患者入院起至出院時的總天數(shù)記為住院天數(shù),術(shù)前栓塞時起至出院時記為術(shù)后住院天數(shù)。(4)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率。

        2 結(jié) 果

        2.1 栓塞術(shù)療效比較 A組完全栓塞8例(24.3%),部分栓塞25例(75.8%);B組大部分栓塞13例(50.0%),部分栓塞13例(50.0%);C組完全栓塞26例(96.3%),部分栓塞1例(3.7%),3組栓塞術(shù)的臨床療效比較,C組>B組>A組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=43.830,P=0.000)。腦膜瘤血管栓塞術(shù)前、術(shù)后造影圖像情況比較見圖1(插頁Ⅰ)。

        2.2 腦膜瘤切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中總出血量比較 A組手術(shù)時間>B組>C組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。3組術(shù)中總出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。切除術(shù)中情況, A組切除腫瘤時,出血量多,術(shù)野不清;B組切除腫瘤時,出血量一般,術(shù)野模糊;C組切除腫瘤時,出血量較少,術(shù)野干凈,腫瘤組織清晰可辨。

        表2 3組患者腦膜瘤切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中總出血量比較

        2.3 住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、總費用比較 3組患者住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、總費用比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表3。

        表3 3組患者住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、總費用比較

        2.4 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 患者出院后均予門診隨訪, 結(jié)果顯示,所有患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好,3組患者均無復(fù)發(fā)。A組3例、B組1例患者自述出現(xiàn)輕偏癱,復(fù)查時肌力均已恢復(fù)正常,并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.09%(3/33)、3.85%(1/26),C組患者栓塞術(shù)后相關(guān)出血1例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%(1/27)。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.118,P=0.572)。

        3 討 論

        腦膜瘤切除術(shù)是治療腦膜瘤最有效的手段。對于巨大、富血運,尤其位于顳部、顱底等危險部位的腦膜瘤,為盡可能減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時間,以降低并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度,臨床上開始對適宜的腦膜瘤患者實行術(shù)前栓塞[6-8],并使用各種成像手段多方位評估效果[9-11],療效滿意。目前常用的栓塞材料有PVA、Glubran膠、明膠、Onyx膠、Glubran+PVA、Glubran +碘油等[12-18],甚至有些情況下可用球囊輔助栓塞[19],但對于不同栓塞材料的療效目前尚存在爭議。

        本研究所涉及的栓塞材料中,PVA在X線下無法顯影,栓塞操作時需要同時配合造影劑,并需要反復(fù)小心驗證,以防止出現(xiàn)返流后仍未停止注射的情況。與此相反,Glubran膠則能夠在X線透視下顯影,其能方便即時地掌握栓塞劑在腫瘤內(nèi)的彌散及返流情況;同時,Glubran膠聚合時間較長,能一定程度上減少栓塞劑過早聚合造成的微導(dǎo)管粘連風(fēng)險[20]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),B組所有患者栓塞術(shù)后即刻造影結(jié)果均無法觀察到腫瘤染色消失程度超過90%的情況,只能評價為部分或大部分栓塞,因此推斷Glubran膠在腫瘤血管中僅能彌散至主干,無法深入腫瘤其他的供血血管。而較早的一些臨床報道稱僅用Glubran膠即能達到完全栓塞的效果[21],這表明目前關(guān)于栓塞效果的觀察可能存在誤差,尚需進一步確認。為了彌補Glubran膠的缺點,臨床上有學(xué)者將Glubran膠與碘油聯(lián)合使用進行術(shù)前栓塞[18]。碘油良好的彌散特性能夠幫助Glubran膠在腫瘤內(nèi)部更大程度地彌散,從而不僅可以栓塞主干,同時對分叉血管也有很好的永久栓塞效果[22- 23]。本研究也證實,Glubran+碘油方案的患者栓塞效果最好,切除腫瘤時術(shù)野最清晰,出血最少,腫瘤幾乎全部壞死,因此切除腫瘤的手術(shù)時間也最短。本研究治療過程中觀察到,Glubran+碘油的栓塞方式短期內(nèi)將導(dǎo)致腫瘤增大,且容易堵塞引流靜脈,C組出現(xiàn)1例栓塞相關(guān)出血,經(jīng)復(fù)查,該患者的腦膜瘤引流靜脈較為粗大,因此針對富血運且有明顯粗大引流靜脈的其他類型的腦腫瘤,如血管母細胞瘤,還需慎重選擇此栓塞材料。而隨訪結(jié)果顯示,3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異,且均無復(fù)發(fā)患者。分析原因可能是本研究所涉及的患者栓塞術(shù)都較為成功,而且切除較為徹底,因此3組并發(fā)癥發(fā)生率均較低,無法觀察到明顯差異。

        綜上所述,使用Glubran+碘油對富血運腦膜瘤患者進行術(shù)前栓塞能讓栓塞劑在腫瘤內(nèi)更好地彌散,可縮短手術(shù)時間,能為手術(shù)帶來較大的益處。

        利益沖突:無

        作者貢獻聲明

        黃偉佳:設(shè)計研究方案,撰寫論文;黃理金、劉鐵堅:提出研究思路,搜集整理資料,審核論文;陳錦華:實施研究過程,修改論文;張曉斌:進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理

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