汪林寶 韋 林 丁 超 趙 堅(jiān)

(陜西省西安市胸科醫(yī)院胸外科，西安市 710100，電子郵箱：wlinbao2018@163.com)

結(jié)核性膿胸是胸外科常見病，全膿胸或局限性膿胸常由結(jié)核性胸膜炎早期不及時(shí)、不正確、不徹底治療，使纖維素沉著機(jī)化包裹而導(dǎo)致。外科手術(shù)治療在徹底清除病灶、改善肺功能方面具有重要作用。近年來，越來越多的學(xué)者開始使用電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)治療結(jié)核性膿胸，并取得良好的臨床效果[1-5]，但VATS手術(shù)具有很大的局限性。目前已有學(xué)者對(duì)常規(guī)開胸手術(shù)治療局限性結(jié)核性膿胸的微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化進(jìn)行研究，例如采用Mimics軟件對(duì)局限性結(jié)核性膿胸進(jìn)行數(shù)字模型的重建，可以有效提高微創(chuàng)手術(shù)切口的準(zhǔn)確性，但是增強(qiáng)CT費(fèi)用及三維重建技術(shù)要求高，不利于在基層醫(yī)院推廣[6]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前B超定位能夠有效提高手術(shù)切口的準(zhǔn)確性，減少創(chuàng)傷[7]。本研究探討術(shù)前B超定位在局限性結(jié)核性膿胸手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月至2017年12月在我院行手術(shù)治療的84例局限性結(jié)核性膿胸患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均選擇4種以上敏感的抗結(jié)核藥物治療4周以上，無明顯結(jié)核中毒癥狀，血沉基本正常，術(shù)前均行心臟超聲、心電圖、胸部CT、肺通氣功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功較好，能耐受手術(shù)；(2)肺結(jié)核經(jīng)內(nèi)科藥物治療后，病情穩(wěn)定。排除手術(shù)禁忌證。男58例，女26例；年齡11～64(27.96±11.60)歲；左側(cè)膿胸30例，右側(cè)膿胸54例；單純性結(jié)核性膿胸25例，合并肺結(jié)核51例，合并結(jié)核性腹膜炎3例，合并骨結(jié)核2例，合并糖尿病、高血壓病、心包炎各1例。所有患者的局限性膿胸范圍最大縱徑≤18 cm、橫徑≤15 cm。按術(shù)前是否行B超定位分為觀察組38例和對(duì)照組46例，兩組患者的年齡、膿胸部位、合并疾病、膿胸范圍等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均知情同意參加本研究。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 觀察組術(shù)前常規(guī)行胸部X線及CT平掃，術(shù)前1 d采用B超按照手術(shù)體位對(duì)膿胸范圍進(jìn)行二維范圍標(biāo)記，術(shù)中沿B超二維標(biāo)記范圍中心偏上的肋間設(shè)計(jì)小切口(膿胸常導(dǎo)致肋間隙變窄，膈肌上抬，切口選擇中心偏上的肋間更有利于暴露)，在肋骨上緣入胸，不切除肋骨。對(duì)照組根據(jù)術(shù)前胸部X線及CT平掃選擇合適的手術(shù)入路、切口。兩組均采用開放性手術(shù)，剝除增厚纖維板，消滅殘腔，改善肺功能，不切除肺結(jié)核病灶。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量(紗布稱重法)、手術(shù)時(shí)間(即手術(shù)操作開始至皮膚縫合完成使用時(shí)間)、術(shù)后腹腔閉式引流管拔管時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。VAS評(píng)分越高，疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后復(fù)查患側(cè)肺均復(fù)張良好，均無膿腔殘留，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。觀察組患者術(shù)中根據(jù)B超定位范圍精準(zhǔn)選取手術(shù)切口，均能直達(dá)病灶中央，充分暴露病灶。對(duì)照組患者切口暴露不佳，準(zhǔn)確率降低，術(shù)中常需要延長切口或截?cái)嗬吖?，損傷較大。觀察組的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后1 d、7 d的VAS評(píng)分均短于或少于對(duì)照組(均P<0.05)。觀察組出現(xiàn)胸腔持續(xù)漏氣(≥10 d)1例，胸腔持續(xù)滲液(≥10 d)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%(2/38)；對(duì)照組出現(xiàn)胸腔活動(dòng)性出血1例(經(jīng)再次手術(shù)治療痊愈)，胸腔積液合并肺不張1例(經(jīng)胸腔穿刺術(shù)及支氣管鏡吸痰后痊愈)，胸腔持續(xù)漏氣(≥10 d)2例，胸腔持續(xù)滲液(≥10 d)3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.22%(7/46)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率及拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

局限性、包裹性常常為結(jié)核性膿胸的纖維機(jī)化期，內(nèi)科保守治療效果較差，而手術(shù)治療不僅能徹底清除病灶，防止結(jié)核復(fù)發(fā)、播散，還能剝除增厚的纖維板，防止胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎，改善肺功能，因此，外科手術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的最佳選擇[8-9]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，VATS手術(shù)使結(jié)核性膿胸的治療邁向微創(chuàng)化，但VATS手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證尚需進(jìn)一步研究[10-11]。目前，開放性手術(shù)仍是病程較長、胸膜明顯增厚、胸廓塌陷、肋間隙變窄之局限性結(jié)核性膿胸患者治療的首選。而局限性結(jié)核性膿胸不同于全膿胸，開放性手術(shù)如何做到精準(zhǔn)定位手術(shù)切口，縮短手術(shù)切口，減少創(chuàng)傷，仍是目前亟需解決的問題。傳統(tǒng)方法根據(jù)術(shù)前胸部X線及CT平掃選取手術(shù)切口，術(shù)中易導(dǎo)致切口偏離病灶中央，常需要延長手術(shù)切口，擴(kuò)大開胸器，剪斷或去除部分肋骨，或重新選取手術(shù)入路，不可避免地增加手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷。本研究觀察組術(shù)前1 d根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行B超定位，對(duì)膿胸范圍進(jìn)行二維范圍標(biāo)記，術(shù)中根據(jù)B超定位選取手術(shù)切口，能精準(zhǔn)到達(dá)病灶中央，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后1 d和7 d的VAS評(píng)分均短于或少于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，與田子剛等[7，12]的研究結(jié)果相似。術(shù)前B超定位簡單易行，還可檢測胸膜增厚程度，觀察胸膜有無鈣化及增厚胸膜與肺組織之間的血供粘連程度，并判斷胸膜纖維板剝脫的難易程度[13-14]，但術(shù)前B超檢查能否為VATS術(shù)提供判定標(biāo)準(zhǔn)，尚需進(jìn)一步研究。B超不易準(zhǔn)確探查及標(biāo)記部分不規(guī)則膿胸、多房多間隙的包裹性膿胸、肺葉間裂、肺底與膈肌間、肺與縱隔胸膜間等處的局限性包裹膿腔，并且B超檢查過程中人為影響因素較大，手術(shù)中因體位變化(擺體位時(shí)牽拉上肢)而導(dǎo)致皮膚上標(biāo)記移位等，因此，如何結(jié)合胸部CT避免以上不利因素，提供精準(zhǔn)的B超定位及手術(shù)入路，仍需進(jìn)一步研究。

總之，局限性結(jié)核性膿胸術(shù)前采用B超定位簡單易行，能夠縮短手術(shù)切口長度，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，降低患者術(shù)后疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。