陳仕平 黎 銘 林偉良 梁再卿

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院手外一科，玉林市 537000，電子郵箱：chsp1002@hotmail.com)

肢體在遭受嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚缺損、骨關(guān)節(jié)外露時，常需要進行皮瓣修復(fù)，皮瓣臃腫是皮瓣修復(fù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，后期往往需要行皮瓣去脂整形術(shù)治療，以達到改善外觀和肢體功能的目的。既往皮瓣去脂整形術(shù)多采用分次修薄術(shù)才能達到滿意的效果，每次行皮瓣修薄術(shù)的相隔時間需3個月以上，多次手術(shù)既延長了患者的治療時間，也增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦。本研究采用單一皮瓣正中切口一次去脂整形術(shù)治療皮瓣臃腫,取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年12月我院收治的20例皮瓣臃腫患者，其中男11例，女9例；年齡4～59歲。臃腫皮瓣部位：掌腕背部4例，前臂部3例，踝部2例，足背部6例，小腿部5例。皮瓣來源：股外側(cè)皮瓣9例，腹部皮瓣3例，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣2例，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣2例，背闊肌皮瓣4例。皮瓣種類：吻合血管移植皮瓣11例，帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣3例，神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣6例。皮瓣形狀：橢圓形或近似橢圓形，皮瓣面積(6 cm×5 cm)～(30 cm×18 cm)。皮瓣周圍皮膚正常或僅少許瘢痕，皮瓣整形時間為皮瓣修復(fù)術(shù)后4～24個月。排除標準：(1)不愿配合治療、隨訪、復(fù)診以及隨訪時已經(jīng)死亡的患者；(2)合并心腦肺腎等嚴重器質(zhì)性病變、精神疾病患者；(3)隨訪時間<3個月患者。

1.2 治療方法 所有患者均采用單一皮瓣正中切口一次去脂整形術(shù)治療：根據(jù)患者自身情況選取適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?椎管內(nèi)麻醉、臂叢阻滯麻醉或全身麻醉)，手術(shù)側(cè)均予氣囊止血帶止血。根據(jù)皮瓣橢圓形狀，取平行橢圓形長軸線正中切口，直達皮瓣兩端，在皮瓣脂肪深面將皮瓣掀起，銳性切除脂肪，保留皮膚薄層脂肪直達皮瓣緣(見圖1～圖2)。肌皮瓣還需切除瘢痕化肌肉及部分結(jié)締組織。皮瓣脂肪切除后，嘗試對合皮膚并將多余皮膚切除，松開止血帶，檢查皮瓣血供，發(fā)現(xiàn)無血供障礙后電灼創(chuàng)面止血或壓迫止血，在非止血帶控制下縫合皮膚，皮下留置負壓引流管。術(shù)前1 h及術(shù)后第1天分別靜脈滴注1 g(兒童酌減用量)注射用頭孢唑林鈉(成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H13021735)預(yù)防感染，術(shù)后5～7 d靜脈滴注15 mg注射用七葉皂苷鈉(山東綠葉制藥有限公司，國藥準字H20003239)改善皮瓣血液循環(huán)。負壓引流72 h，前3 d每2 h觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細血管充盈時間以及腫脹程度，觀察有無皮瓣下積血，必要時拆除少許縫線擠出積血，并局部適當(dāng)加壓固定，阻止皮下血腫形成、皮瓣再度腫脹以及脂肪顆粒生長(見圖3)。術(shù)后12 d拆線，3個月后返院復(fù)查。

1.3 觀察指標 觀察皮瓣平面與正常皮膚隆起程度、皮瓣有無壞死、肢體功能及皮瓣修薄后的膚色、質(zhì)地，皮瓣的痛覺、溫覺、觸覺恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 20例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得滿意效果，未出現(xiàn)皮瓣缺血及其他不良后果，皮瓣平面基本與正常皮膚在一個平面或僅有少許隆起，皮瓣外形、膚色、質(zhì)地好，皮瓣痛覺、溫覺、觸覺恢復(fù)良好。1例術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣皮膚少許壞死，延長換藥后愈合。術(shù)后隨訪3～12個月，所有患者皮瓣外觀及功能恢復(fù)良好，效果滿意。

圖1 左足背皮瓣臃腫 圖2 術(shù)中皮瓣切口,皮下脂肪顯露及切除 圖3 左足背皮瓣修薄術(shù)后第10天,皮瓣外觀滿意,愈合良好

3 討 論

皮瓣內(nèi)皮下脂肪營養(yǎng)來自筋膜血管叢和真皮下血管叢的分支及返支[1]。隨意轉(zhuǎn)移皮瓣依靠皮瓣蒂部供血，而行斷蒂術(shù)的皮瓣開始由皮瓣蒂部供血，經(jīng)過阻血訓(xùn)練刺激和生長后，由皮瓣與基底組織及皮瓣周緣組織建立的毛細血管網(wǎng)供血。多數(shù)學(xué)者認為，隨意皮瓣長寬比例不大于1.5 ∶1，即可保證皮瓣成活[2]。

皮瓣整形術(shù)不可避免的破壞皮瓣原有的供血方式，可視其為隨意皮瓣，傳統(tǒng)的皮瓣分次修薄整形術(shù)在第一次手術(shù)時僅修薄皮瓣半側(cè)，依靠皮瓣另半側(cè)供血，3個月后第一次皮瓣修薄半側(cè)的血供循環(huán)已建立，可進行皮瓣另半側(cè)的修薄，如外形仍不滿意可3個月后再次手術(shù)，以達到皮瓣修薄整形的目的，但治療時間長，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。有學(xué)者采用吸脂修整術(shù)治療臃腫皮瓣，其優(yōu)點是微創(chuàng)、一次完成、無手術(shù)瘢痕形成、療程短，但其適應(yīng)證較少，且部分患者抽脂后仍需切除多余皮膚[3]。張志新等[4]采用一次性修薄植皮術(shù)治療臃腫皮瓣，但其對植皮基床血供要求高，術(shù)者需注意不能去除過多組織，破壞基床血供，否則植皮不易成活。韓明通等[5]應(yīng)用分次去脂整形術(shù)和反取皮植皮術(shù)兩種方法治療臃腫皮瓣，認為前者適用于對功能要求高的部位，后者可以一次手術(shù)完成皮瓣修薄，但僅適用于功能要求低的部位。孫斌等[6]采用一次性游離皮片植皮治療臃腫皮瓣，但其不適用于有深部組織滑動的部位。李長青等[7]也采用了皮瓣一次性修薄術(shù)治療臃腫皮瓣，其需先注射麻醉復(fù)合藥物使皮瓣腫大并采用W型切口，且復(fù)合藥物中所含腎上腺素可致血管收縮而影響皮瓣血運，易出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死。也有學(xué)者采用顯微鏡下一次性修薄整形術(shù)或保留皮支血管皮瓣修薄移植術(shù)治療臃腫皮瓣，但存在解剖費時、皮瓣蒂部無法修薄等缺點[8]。

本研究采用平行橢圓形長軸線正中切口，皮蒂留在兩側(cè)，將皮下部分脂肪及結(jié)締組織去除后，形成了兩個長寬比例遠小于1.5 ∶1的隨意皮瓣。皮瓣主要依靠皮蒂下細小雜亂無方向、互為吻合的小血管供血，蒂部越寬包含血管越多，有效保證了皮瓣供血，防止皮瓣壞死。在本研究中，將皮下部分脂肪及結(jié)締組織去除的同時，注意保留了皮瓣厚度和薄層脂肪，以及真皮內(nèi)血管網(wǎng)、真皮下血管網(wǎng)，保證了皮瓣的成活。另外，薄層脂肪的保留也有利于深層組織滑動和防止粘連，以及肢體功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，20例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得滿意效果，未出現(xiàn)皮瓣缺血及其他不良后果，皮瓣平面基本與正常皮膚在一個平面或僅有少許隆起，皮瓣外形、膚色、質(zhì)地好，皮瓣痛覺、溫覺、觸覺恢復(fù)良好。1例術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣皮膚少許壞死，其原因可能為創(chuàng)面止血不夠徹底，術(shù)后血腫壓迫影響皮瓣血運，縫合張力過大所致，延長換藥后愈合。術(shù)后隨訪3～12個月，所有患者皮瓣外觀及功能恢復(fù)良好，效果滿意。我們總結(jié)單一皮瓣正中切口一次去脂整形術(shù)的優(yōu)點為：可一次完成臃腫皮瓣整形，操作簡單，手術(shù)時間短，減少手術(shù)次數(shù)，縮短療程，皮瓣質(zhì)地好，可防止深部組織粘連，適用于臃腫肌皮瓣的修薄整形。其缺點為：加重切口瘢痕，易滑動，感覺恢復(fù)時間較植皮長，皮瓣周圍皮膚需基本正常。因此，此手術(shù)方式不適用于需行分指整形的皮瓣、形狀不規(guī)則的皮瓣、對要求皮瓣固定性好不易滑動，以利手握持功能的手掌部皮瓣，以及需在皮瓣緣植皮的局部轉(zhuǎn)移皮瓣。此外，因皮瓣多了一個切口瘢痕，部分患者不易接受。

綜上所述，采用單一皮瓣正中切口一次去脂整形術(shù)治療皮瓣臃腫的療效確切，可避免分次去脂整形，操作簡單、安全，可作為治療皮瓣臃腫的有效方法。