周宇珍 羅 瑩 陳秋玲 盧郁全 朱昭穎

(1 廣西梧州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，梧州市 543000，電子郵箱：zhouyuzhen2@126.com；2 廣西梧州市衛(wèi)生健康委員會(huì)艾滋病防控科，梧州市 543000)

HIV感染女性懷孕后，若不進(jìn)行干預(yù)則母嬰傳播率可高達(dá)45%[1]，經(jīng)有效阻斷后可降至2.0%以下[2]。HIV感染及艾滋病的防治是世界范圍內(nèi)的社會(huì)問題和公共衛(wèi)生難題，解決這一難題不僅要提高醫(yī)療技術(shù)，還需要以政府為主導(dǎo)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)，加大經(jīng)費(fèi)投入，社會(huì)廣泛動(dòng)員，加強(qiáng)能力建設(shè)和技術(shù)培訓(xùn)，全面落實(shí)預(yù)防艾滋病母嬰傳播綜合服務(wù)措施等。本研究探討政府主導(dǎo)的全方位多層次合作平臺(tái)模式阻斷艾滋病母嬰傳播的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年1月至2014年12月在梧州市轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)及以上有母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，首次進(jìn)行產(chǎn)前檢查的339 136名孕婦(包括常住人口和流動(dòng)人口)為研究對(duì)象。將于2009年1月至2011年12月進(jìn)行產(chǎn)前檢查的156 760例孕婦作為對(duì)照組，年齡16.7～43.2(25.7±8.3)歲；文化程度為小學(xué)56 471例，初中89 902例，高中(含中專)10 387例；農(nóng)民工7 861例，農(nóng)民89 980例，待業(yè)58 919例。將于2012年1月至2014年12月進(jìn)行產(chǎn)前檢查的182 376例孕婦作為觀察組，年齡16.6～43.5(25.8±5.5)歲；文化程度為小學(xué)65 108例，初中104 684例，高中(含中專)12 584例；農(nóng)民工9 137例，農(nóng)民104 647例，待業(yè)68 592例。兩組年齡、文化程度、職業(yè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲梧州市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

1.2 HIV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷 在知情同意或不拒絕的原則下，抽取孕婦靜脈血3～5 mL，按世界衛(wèi)生組織推薦的血清酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)兩次檢測(cè)HIV抗體，試劑盒購自英科新創(chuàng)(廈門)科技有限公司(國藥準(zhǔn)字S20000039)。結(jié)果陰性者不進(jìn)行復(fù)檢，陽性者使用另一廠家試劑(廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020107)，應(yīng)用膠體金法進(jìn)行復(fù)檢，若為復(fù)檢陰性則定為陰性，陽性則將標(biāo)本送梧州市疾病預(yù)防控制中心或廣西疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確認(rèn)(蛋白免疫印跡法)，陽性者診斷為HIV感染者。

1.3 艾滋病母嬰傳播阻斷方法

1.3.1 對(duì)照組：按照《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作的指導(dǎo)意見》[3]，相關(guān)部門根據(jù)各自崗位要求履行職責(zé)，對(duì)首診的孕婦提供艾滋病主動(dòng)咨詢及HIV免費(fèi)檢測(cè)。對(duì)于不愿意繼續(xù)妊娠的HIV感染孕婦，按醫(yī)療常規(guī)人工終止妊娠；自愿繼續(xù)妊娠者則實(shí)施母嬰抗病毒阻斷。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，建立梧州市艾滋病母嬰傳播阻斷全方位、多層次合作平臺(tái)的工作模式。

1.3.2.1 全方位：由梧州市人民政府主導(dǎo)，宣傳、民政、婦聯(lián)、教育、醫(yī)療衛(wèi)生及計(jì)劃生育等行政部門各司其職并通力協(xié)作，在能力建設(shè)(人員培訓(xùn)和實(shí)驗(yàn)室建設(shè))、健康教育、母嬰傳播阻斷及信息共管理共享等方面開展綜合服務(wù)干預(yù)，加大艾滋病防治工作的力度。

1.3.2.2 多層次：一級(jí)預(yù)防為健康教育，讓群眾了解艾滋病的危害、HIV感染途徑及預(yù)防措施；二級(jí)預(yù)防為在結(jié)婚登記、孕期進(jìn)行HIV抗體篩查，使HIV感染者能夠及時(shí)早期診斷，并提供咨詢、衛(wèi)生宣傳教育，指導(dǎo)孕期、產(chǎn)期保健，知情選擇抗病毒藥物治療，減少或阻斷母嬰傳播機(jī)會(huì)；三級(jí)預(yù)防是對(duì)HIV感染母親分娩的嬰兒進(jìn)行規(guī)范化抗病毒治療，指導(dǎo)人工喂養(yǎng)方法，監(jiān)測(cè)兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況，保健管理至18月齡，定期檢測(cè)HIV抗體。

1.3.2.3 多合作平臺(tái)：(1)宣傳教育平臺(tái)。宣傳、教育、衛(wèi)生、計(jì)生、民政、婦聯(lián)等政府行政部門通力合作，開展形式多樣的健康教育活動(dòng)，制作宣傳專欄，張貼宣傳畫及標(biāo)語；舉辦有針對(duì)性的科普及學(xué)術(shù)講座，組織多種形式的活動(dòng)；利用互聯(lián)網(wǎng)等新媒體，制作喜聞樂見的宣傳內(nèi)容，提高群眾防治艾滋病知識(shí)的水平。(2)防治技術(shù)平臺(tái)。建立以梧州市婦幼保健院、市疾病控制中心、市第二人民醫(yī)院及第三人民醫(yī)院為骨干，全市各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)密切配合的孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)服務(wù)體系，主動(dòng)為HIV感染孕婦提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播的咨詢、檢測(cè)和轉(zhuǎn)介服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好HIV感染孕婦及其所生嬰兒孕產(chǎn)期保健和兒童保健服務(wù)。

1.3.3 HIV感染孕婦母嬰抗病毒阻斷干預(yù)綜合措施[4]。

1.3.3.1 孕婦母嬰阻斷干預(yù)綜合措施：(1)對(duì)HIV感染的孕婦提供免費(fèi)干預(yù)措施，告知可能發(fā)生的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)和藥物阻斷知識(shí)，由孕婦自愿選擇妊娠結(jié)局。(2)若孕婦選擇終止妊娠，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供安全、保密的終止妊娠手術(shù)，并做好術(shù)后避孕指導(dǎo)。(3)若孕婦選擇繼續(xù)妊娠，則提供抗病毒藥物服用。其中，對(duì)照組孕28周開始服藥，予齊多夫定上海迪賽諾生物醫(yī)藥有限公司，藥準(zhǔn)號(hào)：H20061223)300 mg/次，2次/d；拉米夫定(上海迪賽諾生物醫(yī)藥有限公司，藥準(zhǔn)號(hào)：H20133270)300 mg/次，1次/d；觀察組從孕14周開始服藥，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加洛匹那韋/利托那韋片(德國AbbVie Deutschland GmbH & Co.KG，批號(hào)：1066995)口服，每片含洛匹那韋200 mg、利托那韋50 mg，2片/次，2次/d。上述藥物一直服用至產(chǎn)后1周，隨后產(chǎn)婦轉(zhuǎn)梧州市第三人民醫(yī)院繼續(xù)抗病毒治療。定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，強(qiáng)調(diào)住院分娩，避免孕期侵入性檢查和生產(chǎn)時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行損傷性操作，提供安全助產(chǎn)服務(wù)。產(chǎn)婦按艾滋病管理要求進(jìn)行定期產(chǎn)后隨訪。

1.3.3.2 嬰兒綜合干預(yù)措施：包括新生兒護(hù)理、人工喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、新生兒抗病毒藥物治療等措施。新生兒出生后6～12 h內(nèi)開始服用抗病毒藥物齊多夫定，根據(jù)新生兒的體重選擇藥物劑量，其中出生體重≥2 500 g服用15 mg/次，體重<2 500 g且≥2 000 g者服用10 mg/次，體重<2 000 g者服用2 mg/次，均2次/d，用藥至出生后4～6周，若母親生產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后才開始用藥，則其所生嬰兒服用至出生后6～12周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)孕婦艾滋病咨詢率、HIV抗體檢測(cè)率及HIV抗體陽性率，其中HIV抗體陽性率=HIV抗體陽性/檢測(cè)人數(shù)×100%。(2)孕婦妊娠結(jié)局，HIV陽性孕婦母嬰抗病毒藥物治療情況。(3)HIV感染產(chǎn)婦分娩嬰兒的HIV抗體檢測(cè)率及HIV抗體陽性率，以及母嬰傳播阻斷情況。分別于出生后6周、3個(gè)月時(shí)，采集HIV感染產(chǎn)婦分娩嬰兒的足跟血制作濾紙片干血斑，放置在平坦、潔凈和非吸收平臺(tái)上自然晾干(至少4 h)，晾干的濾紙片加干燥劑、溫濕度卡放入自封袋密封，室溫下送至廣西區(qū)婦幼保健院進(jìn)行HIV核酸檢測(cè)，陽性者盡快采集第二份血片送檢，兩次早期診斷結(jié)果陽性則診斷為兒童HIV感染，即判定預(yù)防艾滋病母嬰傳播失??；兩次結(jié)果陰性者則于12月齡時(shí)再進(jìn)行HIV抗體檢查，12月齡檢測(cè)結(jié)果陽性者繼續(xù)隨訪至18月齡再次進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，18月齡結(jié)果陽性者送梧州市或廣西疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確認(rèn)(蛋白免疫印跡法)，確認(rèn)結(jié)果陽性者診斷為兒童HIV感染，即判定預(yù)防艾滋病母嬰傳播失敗。反之，HIV抗體檢測(cè)結(jié)果陰性者排除兒童HIV感染，判定為成功預(yù)防艾滋病母嬰傳播。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦接受艾滋病咨詢及HIV抗體檢測(cè)情況 觀察組孕婦接受艾滋病咨詢率、HIV抗體檢測(cè)率均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組HIV抗體陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦接受艾滋病咨詢及HIV抗體檢測(cè)情況比較[n(%)]

2.2 兩組HIV陽性孕婦的一般特征比較 兩組孕婦的HIV傳播途徑均性傳播為主，其中各組經(jīng)血液傳播的孕婦中均各有1例有靜脈吸毒史；年齡主要分布在20～30歲；文化程度以小學(xué)和初中為主；職業(yè)以農(nóng)民及待業(yè)人員多見。兩組孕婦的HIV傳播途徑、年齡、文化程度及職業(yè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦的HIV傳播途徑、年齡、文化程度及職業(yè)分布比較(n)

2.3 兩組HIV陽性孕婦的妊娠結(jié)局及母嬰應(yīng)用抗病毒藥物情況比較 203例HIV陽性的孕婦中，有繼續(xù)妊娠意愿的孕婦147例，其中對(duì)照組70例，觀察組77例。對(duì)照組、觀察組的人工終止妊娠率分別為21.35%(19/89)、32.46%(37/114)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.087，P=0.079)。觀察組HIV陽性母嬰抗病毒藥物使用率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組母嬰使用抗病毒藥物情況比較[n(%)]

2.4 嬰兒18月齡時(shí)HIV抗體檢測(cè)情況 觀察組與對(duì)照組嬰兒18月齡時(shí)HIV抗體檢測(cè)率、HIV抗體陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組70例嬰兒均成功阻斷了HIV的母嬰傳播。見表4。

表4 兩組嬰兒18月齡時(shí)HIV抗體檢測(cè)情況比較[n(%)]

3 討 論

梧州市是艾滋病高發(fā)區(qū)，最近5年HIV/AIDS新報(bào)告病例超過2 000例[5]，因此該市的HIV/AIDS 防控工作任重而道遠(yuǎn)。

3.1 孕婦接受艾滋病咨詢及HIV抗體檢測(cè)情況是最基礎(chǔ)、最重要的工作 HIV/AIDS是世界性的社會(huì)問題和公共衛(wèi)生問題。我國政府十分重視HIV/AIDS的防控工作，1994年10月頒布了《中華人民共和國母嬰保健法》，2011年8月國務(wù)院發(fā)布了《中國婦女兒童發(fā)展綱要(2011～2020年)》和《預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作實(shí)施方案》，經(jīng)過多年的努力，提高了群眾對(duì)預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識(shí)的認(rèn)識(shí)，孕婦及婚前保健人群艾滋病咨詢率、HIV抗體檢測(cè)率、抗病毒藥物應(yīng)用率明顯提高，母嬰傳播率明顯下降，同時(shí)一些防控措施得到世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可并在世界范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。預(yù)防艾滋病母嬰傳播的綜合措施主要為在婚期和孕期進(jìn)行艾滋病咨詢及HIV抗體檢測(cè)、抗病毒治療、安全分娩、正確喂養(yǎng)及嬰幼兒HIV抗體檢測(cè)。其中最重要、最基礎(chǔ)的措施是提高群眾對(duì)艾滋病的了解和認(rèn)知水平，這需要以政府為主導(dǎo)的各部門通力合作。本研究結(jié)果顯示，梧州市2009～2011年的孕婦艾滋病咨詢率為94.41%，HIV抗體檢測(cè)率達(dá)95.46%，其中HIV抗體檢測(cè)率高于同期廣西總體檢測(cè)率(90.14%)[6]；而2012年梧州市建立全方位、多層次合作平臺(tái)的防治模式后，孕婦艾滋病咨詢率、HIV檢測(cè)率較前升高，均達(dá)99.98%，幾乎達(dá)到全覆蓋，說明全方位、多層次合作平臺(tái)的防治模式可行有效。有研究表明，孕婦對(duì)艾滋病的認(rèn)知水平低是影響HIV抗體檢測(cè)的重要因素，其中知曉HIV免費(fèi)檢測(cè)政策、知曉HIV母嬰傳播途徑、進(jìn)行 HIV咨詢和擔(dān)心自身感染(自我保護(hù)意識(shí))有利于盡早進(jìn)行HIV檢測(cè)[7]。而全方位、多層次合作平臺(tái)的工作模式是行之有效的模式之一，能提高預(yù)防艾滋病母嬰傳播的服務(wù)效果。2009～2011年孕婦HIV抗體陽性率為0.06%，2012～2014年仍為0.06%，提示艾滋病的防控工作仍然任重道遠(yuǎn)，鞏固其成效需持之以恒，不能放松。

3.2 HIV感染孕婦的人群特征 本研究結(jié)果顯示，梧州市的HIV感染孕婦的傳播途徑主要為性傳播，常見于20～30歲人群，以農(nóng)民、待業(yè)人員為主，文化程度大多不高，這與張弛等[7]報(bào)告的結(jié)果相似。這提示艾滋病綜合防控措施應(yīng)向控制性傳播感染、提倡安全性行為等方面轉(zhuǎn)變；應(yīng)以農(nóng)村低文化的HIV感染育齡婦女作為我市預(yù)防艾滋病母嬰傳播的重點(diǎn)對(duì)象。應(yīng)通過加強(qiáng)育齡婦女和孕婦艾滋病宣教及咨詢工作以提高孕期，特別是孕早期、孕中期的HIV抗體檢測(cè)率，以達(dá)到全面落實(shí)“逢孕必檢”的要求，進(jìn)一步做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。

3.3 HIV感染孕婦的妊娠結(jié)局及抗病毒藥物使用情況 本研究結(jié)果顯示，觀察組人工終止妊娠率為32.46%，對(duì)照組為21.35%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于樣本量不足所致，但同時(shí)也提示HIV感染孕婦的保健意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)。有研究表明，人工終止妊娠阻斷母嬰傳播的經(jīng)濟(jì)成本僅為繼續(xù)妊娠阻斷母嬰傳播的1/3，且有利于母嬰身體健康，因此認(rèn)為終止妊娠更具有成本效果優(yōu)勢(shì)，應(yīng)對(duì)HIV感染孕婦進(jìn)行教育說服工作，爭(zhēng)取其配合終止妊娠[8]。但終止妊娠涉及倫理問題，在實(shí)施過程中要遵循知情同意原則。

研究表明，母嬰阻斷的及時(shí)性、依從性，與孕婦住所穩(wěn)定、艾滋病認(rèn)知水平、配偶支持和孕婦焦慮情緒有關(guān)，艾滋病認(rèn)知水平良好孕婦的及時(shí)性和依從性也更好[9]。本研究中，觀察組HIV感染孕婦及其分娩嬰兒應(yīng)用抗病毒藥物率分別為92.20%、100.00%，均高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示全方位、多層次合作平臺(tái)的防治模式是促進(jìn)母嬰阻斷的有效措施。此外，配偶是社會(huì)支持系統(tǒng)的關(guān)鍵因素，但目前我國的艾滋病母嬰阻斷工作中沒有針對(duì)配偶的具體措施，今后應(yīng)將其納入艾滋病防治系統(tǒng)并進(jìn)行管理[8]。

3.4 母嬰傳播阻斷情況 廣西貴港市2011～2017年阻斷失敗率為1.06%[2]，全國2013年的阻斷失敗率為6.7%[10]。本研究中，兩組嬰兒18月齡時(shí)的HIV抗體檢測(cè)率、HIV抗體陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這可能是由于樣本量太小所致。但觀察組HIV檢測(cè)率較高，70例嬰兒均成功阻斷了HIV的母嬰傳播，這可能是因?yàn)槲沂胁捎萌轿?、多層次、多合作平臺(tái)的工作模式對(duì)艾滋病母嬰傳播進(jìn)行干預(yù)阻斷后，HIV母嬰傳播阻斷的及時(shí)性提前。觀察組孕婦從孕14周開始服藥，而對(duì)照組為孕28周開始服藥，因此孕婦服藥時(shí)間提前可能對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育更有利。同時(shí)，HIV感染孕婦分娩嬰兒應(yīng)在出生后6～12 h內(nèi)開始服用抗病毒藥物，常規(guī)給予齊多夫定或奈韋拉平至生后4～6周；對(duì)于孕期抗病毒治療不滿4周的孕婦，嬰兒服藥應(yīng)延長(zhǎng)服藥至生后6～12周[4]。此外，為HIV感染的產(chǎn)婦提供安全的助產(chǎn)服務(wù)，避免不必要的會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等損傷性操作，可減少其在分娩過程中傳播HIV的概率。

綜上所述，政府為主導(dǎo)的全方位、多層次合作平臺(tái)模式可提高孕婦HIV檢測(cè)的及時(shí)性和依從性，是阻斷艾滋病母嬰傳播行之有效的措施。