吳冬波 廖 明 李素芬 梁江燕 薛平燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院暨柳州市柳鐵中心醫(yī)院1 內(nèi)分泌科， 2 檢驗(yàn)科，柳州市 545007，電子郵箱：alym41@sina.com)

隨著生活方式的改變和人口老齡化的到來(lái)，我國(guó)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率不斷上升，目前糖尿病患者總?cè)藬?shù)已超過(guò)1億，但總體血糖控制不理想[1]?？刂瓶崭寡鞘强傮w血糖達(dá)標(biāo)的重要部分，只有控制好空腹血糖，才能更好地控制餐后血糖及糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)。目前臨床上應(yīng)用的口服降糖藥主要是降低餐后血糖，控制空腹血糖的作用有限。而部分T2DM患者是以空腹血糖升高為主，此類(lèi)患者在口服降糖藥的同時(shí)，往往需要在睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素，但這加重了患者的負(fù)擔(dān)。有研究表明，晚餐前服用格列美脲對(duì)控制T2DM患者第2天的空腹血糖有較好效果[2]。本文探討應(yīng)用晚睡前口服格列美脲替代中效胰島素對(duì)降低T2DM患者空腹血糖的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院內(nèi)分泌科2018年1～8月收治的120例T2DM患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)均以空腹血糖升高為主，即給予阿卡波糖50～300 mg/d和(或)二甲雙胍500～2 000 mg/d口服后空腹血糖≥10.0 mmol/L；(3)體質(zhì)指數(shù)為16.0～40.0 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病患者；(2)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病昏迷、嚴(yán)重肝功能、腎功能損害的患者；(3)對(duì)格列美脲、磺脲類(lèi)藥物、磺胺類(lèi)藥物、胰島素過(guò)敏患者；(4)妊娠、哺乳期患者；(5)空腹血糖≥16.7 mmol/L的患者。采用區(qū)組隨機(jī)化方法將患者分為觀察組、對(duì)照組A、對(duì)照組B，每組40例，3組患者的性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)、HbA1c及空腹血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 3組患者均繼續(xù)口服阿卡波糖和(或)二甲雙胍。觀察組晚睡前口服格列美脲(揚(yáng)子江藥業(yè)廣州海瑞公司，批號(hào)：33180101)，起始劑量為2 mg，劑量范圍為2～6 mg。對(duì)照組A晚餐前口服格列美脲2～6 mg；對(duì)照組B睡前皮下注射諾和靈N[諾和諾德(中國(guó))制藥有限公司，批號(hào)：HVGK578]6～18 U。3組均根據(jù)第2天空腹血糖值情況及有無(wú)低血糖情況調(diào)整格列美脲、諾和靈N劑量，療程12周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于治療前及治療后12周檢測(cè)3組患者HbA1c(Premier Hb 9270檢測(cè)，高效液相色譜法)、空腹血糖(日立7600生化分析儀，己糖激酶法)。(2)采用羅氏血糖儀檢測(cè)末梢血微量血糖，記錄3組患者治療期間低血糖的發(fā)生情況。低血糖標(biāo)準(zhǔn)[1]：微量血糖≤3.9 mmol/L，有或無(wú)低血糖癥狀；嚴(yán)重低血糖標(biāo)準(zhǔn)[1]：微量血糖≤2.8 mmol/L，或需要旁人幫助，或有意識(shí)障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后HbA1c、空腹血糖水平比較 治療后3組患者HbA1c、空腹血糖水平均低于治療前(均P<0.05)；治療后，觀察組HbA1c、空腹血糖水平低于對(duì)照組A(P<0.05)，而觀察組與對(duì)照組B比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后HbA1c、空腹血糖比較(x±s)

注：a與對(duì)照組A比較，P<0.05。

2.2 3組患者低血糖發(fā)生率比較 在治療期間，對(duì)照組B低血糖發(fā)生率高于觀察組和對(duì)照組A (P<0.05)，而觀察組低血糖發(fā)生率與對(duì)照組A比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者嚴(yán)重低血糖發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者低血糖發(fā)生率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組B比較，*P<0.05。

3 討 論

格列美脲為長(zhǎng)效磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑，具有生理性促進(jìn)胰島素分泌以及改善胰島素抵抗的雙重作用[3]，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h，降糖作用強(qiáng)[4]。有研究結(jié)果顯示，格列美脲每天2次口服與每天1次口服的降糖效果無(wú)差異，但增加服藥次數(shù)會(huì)降低患者依從性，因此認(rèn)為每天1次口服更利于長(zhǎng)期控制血糖[5]。目前臨床上常應(yīng)用早餐前服用格列美脲的方案，口服后2～3 h達(dá)血藥濃度峰值，半衰期為5～8 h。但對(duì)于以空腹血糖升高為主的T2DM患者，早餐前服用格列美脲，其作用時(shí)間持續(xù)至下午，并不能明顯降低第2天的空腹血糖水平。張秋梅等[2]報(bào)告晚餐前服用格列美脲能很好控制T2DM患者第2天的空腹血糖。吳冬波等[6]發(fā)現(xiàn)，晚睡前口服格列美脲，其作用時(shí)間可以持續(xù)至第2天早上，這解決了口服降糖藥難以控制的空腹高血糖的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后HbA1c和空腹血糖水平均低于治療前并且低于對(duì)照組A(均P<0.05)，但與對(duì)照組B差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示晚睡前口服格列美脲的降糖效果優(yōu)于晚餐前口服格列美脲，并且其降糖效果與睡前皮下注射中效胰島素的降糖效果相當(dāng)。

格列美脲促進(jìn)胰島素分泌作用呈血糖水平依賴性[7]，當(dāng)血糖水平較高時(shí)，格列美脲促進(jìn)胰島素分泌作用增強(qiáng)，而當(dāng)血糖水平下降至接近正常水平時(shí)，其促進(jìn)胰島素分泌作用降低，因此格列美脲很少引起低血糖[8]。格列美脲用量因血糖水平而異，常用劑量為1～6 mg/d[9]。由于中效胰島素的血藥峰值出現(xiàn)時(shí)間為皮下注射后5～7 h，晚睡前注射胰島素時(shí)凌晨3：00～5：00降糖作用最強(qiáng)，因此臨床上低血糖發(fā)生率較高，尤其是夜間低血糖發(fā)生率更高，危害更大。本研究結(jié)果顯示，觀察組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組B，提示睡前口服格列美脲引起低血糖的概率低于皮下注射中效胰島素。潘曙升[10]也發(fā)現(xiàn)，晚睡前口服格列美脲替代晚餐前注射胰島素可減少血糖波動(dòng)，降低低血糖發(fā)生率，認(rèn)為格列美脲可部分替代胰島素。但對(duì)于空腹血糖大于16.7 mmol/L的T2DM患者，由于其多合并各種急慢性并發(fā)癥，仍建議首選胰島素治療。

綜上所述，治療對(duì)于空腹血糖升高為主的T2DM患者，晚睡前口服格列美脲控制空腹血糖效果好，對(duì)于不愿意或不方便使用胰島素的T2DM患者，其可用于部分替代中效胰島素。