張 琪 陳 雄 梁小妍

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院婦產(chǎn)科，上海市 200941，電子郵箱：qqzhang1975@sina.com)

宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation，IUGR)又稱胎兒生長(zhǎng)受限，是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，是圍生期胎兒死亡的主要影響因素，也可影響嬰幼兒在后期的生長(zhǎng)發(fā)育及智力發(fā)育[1]。IUGR的病因多而復(fù)雜，其中胎盤(pán)功能紊亂是其主要發(fā)病原因之一。有研究表明，IUGR較正常妊娠孕婦存在更為明顯的纖溶功能紊亂，血液多處于高凝狀態(tài)，因此凝血和纖溶功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè)對(duì)IUGR的防治及預(yù)后具有重要價(jià)值[2]。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血及纖維蛋白形成的動(dòng)力學(xué)變化，以圖像的形式反映全血的凝血和纖溶能力，其以快速、全面、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用于大型手術(shù)術(shù)中輸血指導(dǎo)、凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)[3-4]。目前有關(guān)TEG在IUGR中的應(yīng)用鮮有研究報(bào)道。本研究旨在探討TEG在指導(dǎo)晚孕IUGR抗凝治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2018年6月我院婦產(chǎn)科收治的120例IUGR孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)IUGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡<45歲，處于孕晚期(孕30～36周)；(3)單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠糖尿病、妊娠高血壓及合并其他妊娠并發(fā)癥者；(2)孕期使用影響凝血功能的藥物者；(3)存在嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。年齡18～41(27.1±2.7)歲；孕周28～37(34.1±2.4)周；孕前體質(zhì)指數(shù)18.5～23.9(21.9±1.8)kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者的年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批復(fù)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組基本資料比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 治療方法：兩組IUGR孕婦均給予氨基酸(廣東利泰制藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063797)200 mL以及10%葡萄糖250 mL+維生素C 2.0 g靜脈滴注，1次/d。同時(shí)給予低分子肝素(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，藥品注冊(cè)證號(hào)：H20090246)5 000 U皮下注射，1次/d。如抗凝效果不佳，則加用阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)50 mg口服，1次/d。其中，對(duì)照組孕婦2周后復(fù)查，若胎兒增長(zhǎng)不明顯，說(shuō)明抗凝效果不佳；研究組采用TEG監(jiān)測(cè)評(píng)估孕婦的凝血功能，并根據(jù)凝血綜合指數(shù)(coagulation index，CI)指導(dǎo)抗凝治療，直至CI值處于-3～+3之間，并持續(xù)監(jiān)測(cè)1周，CI<-3則視為低凝，>+3為高凝狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療前及治療后3周監(jiān)測(cè)兩組孕婦的TEG指標(biāo)，包括凝血酶形成時(shí)間(K)、凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、α角、最大振幅(maximum amplitude，MA)等主要指標(biāo)。(2)治療前及治療后3周檢測(cè)兩組孕婦的凝血功能指標(biāo)：采集肘靜脈血3 mL，采用庫(kù)爾特STKS血細(xì)胞分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，采用Sysmex CA1500全自動(dòng)血凝儀(Clauss凝固法)檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)等常規(guī)凝血功能指標(biāo)變化。(2)記錄兩組產(chǎn)后大出血(順產(chǎn)≥500 mL、剖宮產(chǎn)≥1 000 mL)、剖宮產(chǎn)、輸血情況及失血量，新生兒生長(zhǎng)情況和圍生期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用成組t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后TEG指標(biāo)比較 兩組治療前R、K、MA、α角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，研究組的K、MA、α角均較治療前改善，對(duì)照組的MA、α角均較治療前改善(均P<0.05)；與對(duì)照組比較，研究組治療后K明顯升高，MA、α角明顯降低(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后TEG指標(biāo)比較(x±s)

組別nMA(mm)治療前治療后t值P值α角(°)治療前治療后t值P值對(duì)照組6075.26±5.6673.19±4.082.298 0.02373.65±5.6071.78±4.022.101 0.038研究組6074.72±6.3870.15±5.414.232<0.00173.78±5.4170.08±5.173.830<0.001 t值0.491 3.4750.1292.011P值0.625<0.0010.8970.047

2.2 兩組血小板計(jì)數(shù)及凝血功能指標(biāo)比較 治療前、治療后兩組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、FIB、INR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較(x±s)

組別nAPTT(s)治療前治療后t值P值FIB(g/L)治療前治療后t值P值對(duì)照組6033.97±2.8734.21±2.520.4870.6273.18±0.583.21±0.490.5030.627研究組6033.78±3.4133.94±3.180.1450.7953.22±0.593.27±0.590.6210.522 t值0.3340.5040.3730.741P值0.7420.5970.7090.469

組別nINR治療前治療后t值P值對(duì)照組600.98±0.130.97±0.110.4550.650研究組600.97±0.140.96±0.140.4420.628 t值0.4080.368P值0.6860.694

2.3 兩組妊娠并發(fā)癥及失血量比較 與對(duì)照組比較，研究組失血量低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組需輸血孕婦比例及剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)產(chǎn)后大出血。見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠并發(fā)癥及失血量比較

2.4 兩組新生兒出生體重及圍生期并發(fā)癥比較 與對(duì)照組比較，研究組新生兒出生體重明顯升高，低體重兒的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。兩組早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒出生體重及圍生期并發(fā)癥比較

3 討 論

IUGR是指胎兒體重處于同孕齡胎兒正常體重的第10百分位數(shù)以下或低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[6]。由于母體營(yíng)養(yǎng)狀況、胎盤(pán)功能不全及遺傳等多種不良因素，致使胎兒宮內(nèi)缺氧、缺血、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，最終導(dǎo)致IUGR。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IUGR的發(fā)生與胎盤(pán)血液灌注不足密切相關(guān)，其直接影響胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的攝取利用效率[7]。Sibiude等[8]研究表明，IUGR孕婦血液黏度顯著增高，流動(dòng)性下降，血流阻力增大，進(jìn)而造成子宮-胎盤(pán)-胎兒血液循環(huán)障礙，胎兒則因營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足導(dǎo)致IUGR。IUGR可阻滯胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，造成圍產(chǎn)兒死亡，臨床上除了氨基酸、葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)療法外，普遍主張通過(guò)抗凝血治療增加血供改善子宮胎盤(pán)微循環(huán)。因此，凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)對(duì)于臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

凝血是一個(gè)復(fù)雜的、連續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，而傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)檢測(cè)只針對(duì)該過(guò)程中的某個(gè)階段，各指標(biāo)是孤立分析，缺乏對(duì)總體狀態(tài)的評(píng)估，故存在一定局限性。TEG是采用物理學(xué)方法模擬機(jī)體內(nèi)環(huán)境的凝血、纖溶過(guò)程，對(duì)凝血因子、纖維蛋白原功能及血小板功能等進(jìn)行全面評(píng)估，從而全面、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血變化，快速、準(zhǔn)確判斷是否低凝、高凝或纖溶亢進(jìn)[9-10]。本研究借助TEG評(píng)估晚孕期胎兒IUGR抗凝治療過(guò)程中凝血功能的變化，結(jié)果顯示，治療后研究組K高于治療前與對(duì)照組，且MA、α角低于治療前與對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在TEG的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，研究組凝血功能得到更好地改善，胎盤(pán)血液循環(huán)障礙明顯緩解。而兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、FIB、INR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明傳統(tǒng)凝血指標(biāo)的敏感性并不十分理想。另有學(xué)者指出，低分子肝素改善胎盤(pán)血流存在明顯個(gè)體差異，因此，精確監(jiān)測(cè)低分子肝素的效果至關(guān)重要，其不僅能夠保證抗凝效果，還能明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。本研究結(jié)果顯示，研究組失血量低于對(duì)照組(P<0.05)，提示在TEG監(jiān)測(cè)下對(duì)晚孕期胎兒IUGR孕婦進(jìn)行抗凝治療可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

此外，在本研究中，與對(duì)照組比較，研究組低體重兒的發(fā)生率降低，新生兒出生體重升高(P<0.05)，但兩組早產(chǎn)、新生兒窒息的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn)，TEG監(jiān)測(cè)能夠反映凝血“全貌”，更優(yōu)于傳統(tǒng)凝血功能檢查，可間接促進(jìn)妊娠結(jié)局的改善，其主要原因是血液循環(huán)障礙緩解、血供增加后胎盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得到保障，一定程度逆轉(zhuǎn)了生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，與伍冠[14]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，TEG能夠更準(zhǔn)確評(píng)估晚孕期胎兒IUGR孕婦凝血功能，可更好地指導(dǎo)抗凝治療，從而改善妊娠結(jié)局。鑒于本研究樣本量有限，所得結(jié)論有局限性，今后將繼續(xù)積累樣本進(jìn)一步深入研究。