黃小烜 徐望明 江元元 張 婕 羅 金 楊 菁

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：523592598@qq.com)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊的異位妊娠，表現(xiàn)為孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的子宮瘢痕處。近年來，由于剖宮產(chǎn)率的增加以及在妊娠早期異位妊娠診斷準(zhǔn)確率的提高，CSP的檢出率也較前增加[1]。另外，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，CSP的發(fā)病率將會進(jìn)一步上升[2]。由于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，孕囊在此處種植可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胎盤前置或植入、子宮破裂、大量出血等，如不及時處理，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[3]。臨床處理CSP的主要目標(biāo)是預(yù)防大出血和保留子宮，以保留患者的生育力，提高其生活質(zhì)量。目前CSP的首選治療方法是在確診后盡快結(jié)束妊娠[4]。CSP有兩種類型：一種是絨毛植入肌層較淺，孕囊深植于切口瘢痕處且向?qū)m頸或?qū)m腔生長的內(nèi)生型；另一種是絨毛深植于瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長，向膀胱或腹腔內(nèi)生長的外生型[5]。不同類型的CSP有不同的治療方法。本研究選取內(nèi)生型CSP患者作為研究對象，采用孕囊穿刺抽吸+氨甲蝶呤注射+B超監(jiān)測下行清宮術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)+B超監(jiān)測下行清宮術(shù)進(jìn)行治療，比較這兩種治療方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2018年12月我院收治的內(nèi)生型CSP患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)育齡女性，有明確停經(jīng)史，血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平增高，確診妊娠，孕周小于8周；(2)既往有剖宮產(chǎn)史，且距上次剖宮產(chǎn)時間大于1年；(3)符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)陰道B超檢查確診切口瘢痕妊娠，且為孕囊朝宮頸或?qū)m腔生長的內(nèi)生型CSP；(4)既往體健，無其他基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型的異位妊娠，為孕囊在子宮肌層生長且向膀胱或腹腔內(nèi)生長的外生型CSP；(2)宮內(nèi)正常位置同時妊娠；(3)進(jìn)行中的自發(fā)性流產(chǎn)；(4)要求繼續(xù)妊娠的患者或入院前已接受其他終止妊娠治療的患者；(5)有其他基礎(chǔ)疾病、治療依從性較差的患者。共納入47例患者，年齡25～41(32.40±4.52)歲，停經(jīng)時間33～56(47.36±5.60)d；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間12～32(21.83±6.11)個月；剖宮產(chǎn)術(shù)后首次妊娠28例，剖宮產(chǎn)術(shù)后多次(≥2次)妊娠19例。 47例CSP患者中，16例采用孕囊穿刺抽吸+氨甲蝶呤注射+B超監(jiān)測下清宮術(shù)治療，31例行子宮動脈栓塞術(shù)+B超監(jiān)測下清宮術(shù)治療。兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間、治療前血β-hCG值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(x±s)

1.2 治療方法

1.2.1 A組：采用孕囊穿刺抽吸+氨甲蝶呤注射+B超監(jiān)測下行清宮術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪消毒巾。經(jīng)陰道B超檢查以確定孕囊位置，在探頭穿刺架引導(dǎo)下用17 G穿刺針經(jīng)陰道穹窿穿刺進(jìn)入孕囊，以注射器空針負(fù)壓抽吸，盡量吸出全部胚芽組織及囊液，如無法吸盡，可向孕囊內(nèi)注射少量生理鹽水后再次抽吸。抽吸結(jié)束后向孕囊內(nèi)推注氨甲蝶呤(上海醫(yī)藥集團有限公司華聯(lián)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H31021683)10 mg，檢查陰道無明顯出血后，肌肉注射氨甲蝶呤10 mg。術(shù)后3～5 d，在B超引導(dǎo)下行常規(guī)清宮術(shù)，術(shù)者動作需輕柔，避免反復(fù)吸刮，術(shù)后于宮頸處注射垂體后葉素(南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026637)3 U。

1.2.2 B組：采用子宮動脈栓塞術(shù)+B超監(jiān)測下行清宮術(shù)進(jìn)行治療。采用局部麻醉，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，行子宮動脈造影后向雙側(cè)子宮動脈注入明膠海綿顆粒，拔管后對穿刺點進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后右側(cè)肢體制動6～8 h，臥床24 h。子宮動脈栓塞術(shù)后24～48 h行清宮術(shù)：患者取膀胱截石位，經(jīng)腹B超檢查以確定孕囊位置后按常規(guī)方法行清宮術(shù)，術(shù)者動作輕柔，避免反復(fù)吸刮，術(shù)后于宮頸處注射垂體后葉素3 U。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者清宮術(shù)時的出血量：每塊紗布完全浸透血液時估計失血量為15 mL[7]。(2)記錄治療后血β-hCG的下降值：血β-hCG下降值=住院期間最后1次復(fù)查的血β-hCG值-治療前血β-hCG值。(3)血β-hCG下降速率：血β-hCG下降速率=血β-hCG下降值/兩次檢測的間隔天數(shù)。(4)記錄患者的住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 兩組患者血β-hCG下降值、血β-hCG下降速率、清宮時出血量及住院時間相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組患者住院費用少于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)子宮破裂、大量出血等并發(fā)癥，均保留了子宮?；颊咴谠陆?jīng)來潮3次后來院復(fù)查B超，結(jié)果均提示子宮無明顯異常。

3 討 論

目前CSP的發(fā)生機制尚不明確，其治療方法也存在爭議。臨床研究表明，即使采用剖宮產(chǎn)切口瘢痕修補術(shù)治療CSP也會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)治療和子宮瘢痕修補術(shù)均有可能導(dǎo)致瘢痕愈合不良和術(shù)后粘連，這也會影響患者的生育能力[8]。因此，根據(jù)CSP類型對患者進(jìn)行個體化治療是必要的。

對于外生型CSP患者，因瘢痕處子宮壁薄弱，子宮平滑肌收縮力差，以及孕囊深植且可能與瘢痕組織和周圍肌層組織粘連嚴(yán)重，清宮術(shù)和宮腔鏡下電凝術(shù)可能會導(dǎo)致大出血，難以清除植入子宮肌層的絨毛組織，子宮壁穿孔及膀胱壁損傷等不良后果[9]。目前有較多的研究表明，經(jīng)陰道、開腹或腹腔鏡下病灶切除術(shù)可能是外生型CSP最為合適的治療方法[9-13]。而內(nèi)生型CSP最佳的治療方法仍存在爭議。Weilin等[14]認(rèn)為B超監(jiān)測下行清宮術(shù)是治療內(nèi)生型CSP的有效方法，氨甲蝶呤注射聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)可能是過度治療。而Liu等[11]則認(rèn)為單獨清宮術(shù)治療并不合適，術(shù)中可能會并發(fā)大出血，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)安全可靠，但住院費用比較大。

氨甲蝶呤能夠抑制葉酸代謝和DNA合成，通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖使胚胎停止發(fā)育，可保留年輕患者的生育力[12]，但反復(fù)使用可能會導(dǎo)致生殖器感染、白細(xì)胞減少癥、肝功能障礙等情況[15]。孕囊周圍的瘢痕纖維組織會影響氨甲蝶呤的吸收，這可能是氨甲蝶呤治療效果不佳的原因[16]。孕囊內(nèi)推注氨甲蝶呤可使病灶中藥物濃度升高，有利于其發(fā)揮殺胚作用，從而提高治療成功率，同時也避免了重復(fù)使用氨甲喋呤，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[17]。本研究中，A組患者首先行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下行孕囊穿刺，穿刺后抽吸孕囊去除大部分滋養(yǎng)細(xì)胞，使孕囊容積明顯減小，再向孕囊內(nèi)注射氨甲喋呤，術(shù)后3～5 d，在B超引導(dǎo)下行常規(guī)清宮術(shù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)行孕囊穿刺聯(lián)合孕囊內(nèi)注射氨甲喋呤是治療CSP的有效方法，但患者血β-hCG值降至正常所需時間比較長[18]。子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)是目前國際公認(rèn)的治療CSP安全有效的方法[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血β-hCG下降值、血β-hCG下降速率、清宮時出血量及住院時間相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組患者住院費用少于B組(P<0.01)。有學(xué)者認(rèn)為子宮動脈栓塞術(shù)是一種創(chuàng)傷更大的治療方法[18]，會阻斷臨時性的子宮動脈血流，可能影響卵巢灌注[20]，影響患者子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而影響患者未來的生育力[21]。因此臨床上建議采用孕囊穿刺抽吸+甲氨喋呤注射+B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

總之，采用孕囊穿刺抽吸+氨甲喋呤注射+B超監(jiān)測下行清宮術(shù)治療CSP安全、有效，且更為經(jīng)濟，值得臨床推廣。