馬瀟苒，趙慶安，李無陰，馬虎升，李東方，李俊輝，孫彥鵬，彭曉東

[1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 鄭州 450004]

腰椎間盤突出癥自1934年由Mixter 和Barr 提出手術(shù)治療，至今國外已經(jīng)開展80年，我國已經(jīng)開展也逾60年[1]。隨著術(shù)后時(shí)間的增加，術(shù)后出現(xiàn)椎間隙變窄、椎間不穩(wěn)繼發(fā)的小關(guān)節(jié)退變性下腰痛、腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，給這一經(jīng)典手術(shù)方法提出新的挑戰(zhàn)[2]。為預(yù)防術(shù)后該并發(fā)癥的發(fā)生，自2010年1月河南洛陽正骨醫(yī)院脊柱外科采用開窗髓核摘除聯(lián)合椎間支點(diǎn)植骨術(shù)治療腰椎間盤突出癥，經(jīng)過較長期臨床觀察，臨床療效良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年12月河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱外科采用開窗單純髓核摘除聯(lián)合椎間支點(diǎn)植骨術(shù)治療42 例腰椎間盤突出癥患者。男性28 例，女性14 例；年齡25 ～45 歲，平均38.6 歲；腰4/5椎間盤突出癥16 例，腰5/骶1 椎間盤突出癥26 例。病程1 ～13 個(gè)月，平均6 個(gè)月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎間盤突出癥病史超過1 個(gè)月，經(jīng)保守治療無效，保守治療至少4 周；②腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，影響患者生活或工作，癥狀以下肢放射疼痛、麻木為主；③術(shù)前影像學(xué)檢查包括CT 或MRI 確定腰椎間盤突出癥的存在，并且患者癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但不愿采用該術(shù)式患者。

1.3 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉或者硬脊膜外阻滯麻醉，俯臥位，腹部懸空，降低腹內(nèi)壓，取后正中縱切口，體表髂后上棘和手術(shù)中透視聯(lián)合明確定位，突出側(cè)椎板間開窗顯露突出的椎間盤，行單純髓核摘除術(shù)。然后使用特制環(huán)鋸（見圖1）外徑為12 或者10 mm（內(nèi)徑為10或8 mm）在椎間盤纖維環(huán)切口處旋入椎間隙進(jìn)一步髓核摘除，根據(jù)視窗口的毫米刻度，在椎間隙間開一圓柱狀通道，深約25 mm，直徑為12 或10 mm，以備植入髂骨柱用，通道上下壁盡可能保留椎體軟骨終板。用髓核鉗將圓柱通道兩側(cè)的髓核盡量摘除干凈并沖洗椎間隙，再使用特制環(huán)鋸?fù)鈴綖?4 或12 mm（內(nèi)徑為12 或10 mm），在手術(shù)原切口同側(cè)的髂骨上，根據(jù)視窗口的毫米刻度取長15 ～20 mm 的圓柱狀髂骨，利用骨塊推出桿將環(huán)鋸內(nèi)的髂骨柱推出，同時(shí)植入上述椎間隙通道內(nèi)。圓柱狀髂骨植入通道后髂骨柱距離椎體后壁應(yīng)保持5 ～8 mm。切口放置引流管24 ～48 h后拔除，術(shù)后臥床休息4 周、殘留的通道被血凝塊填塞，待手術(shù)4 周后血凝塊機(jī)化成疤痕組織，患者再下床活動，以防植入的髂骨柱向后脫出進(jìn)入椎管內(nèi)。

圖1 手術(shù)中所用特制環(huán)鋸

1.4 評價(jià)指標(biāo)

患者手術(shù)前和手術(shù)后1 周、12、24 及48 個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價(jià)手術(shù)療效。

患者隨訪時(shí)復(fù)查二維CT 片，對術(shù)前及術(shù)后結(jié)果進(jìn)行對比，了解椎間隙高度、椎間植骨柱長和直徑、椎間盤突出是否復(fù)發(fā)。采用Bridwell 方法評價(jià)腰椎融合情況[3]：Ⅰ級表現(xiàn)為椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ級表現(xiàn)為融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現(xiàn)；Ⅲ級表現(xiàn)為融合間隙無變化，但出現(xiàn)透明帶；Ⅳ級表現(xiàn)為沒有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.00 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42 例患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)根損傷或硬脊膜破裂，平均手術(shù)時(shí)間45 min，平均出血量120 ml，術(shù)后未見腦脊液漏。42 例患者均獲得隨訪，均隨訪時(shí)間 48 個(gè)月。均無腰椎間盤突出復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分和ODI 指數(shù)較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)椎間隙高度、植骨柱長度和直徑較術(shù)前無變化（P＞0.05）。按照Bridwell 腰椎間融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪，Ⅰ級0 例（0%），Ⅱ級5 例（12%），Ⅲ級32 例（76%），Ⅳ級 5 例（12%）。見表1、2 和圖2、3。

表1 VAS、ODI 及椎間隙高度手術(shù)前后不同時(shí)間的變化 （n =42，±s）

表1 VAS、ODI 及椎間隙高度手術(shù)前后不同時(shí)間的變化 （n =42，±s）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)后24 個(gè)月 術(shù)后48 個(gè)月 F 值 P 值VAS 8.05±1.20 2.47±1.36? 2.20±1.80? 0.63±0.49? 0.60±0.53? 337.760 0.000 ODI/% 82.10±3.12 27.23±6.10? 17.12±7.01? 17.03±3.01? 15.00±2.20? 2 521.945 0.000椎間隙高度/mm 11.2±1.5 11.2±1.4 11.2±1.4 11.0±1.1 10.9±1.3 2.237 0.071

表2 植骨柱長、直徑術(shù)后隨訪時(shí)的變化 （n =42，mm，±s）

表2 植骨柱長、直徑術(shù)后隨訪時(shí)的變化 （n =42，mm，±s）

指標(biāo) 術(shù)后1 周 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)后24 個(gè)月 術(shù)后48 個(gè)月 F 值 P 值植骨柱長 17.2±1.5 17.0±1.8 17.1±1.2 16.8±1.6 2.342 0.068植骨柱直徑 10.8±0.4 10.8±0.4 10.6±0.2 10.6±0.2 1.535 0.212

圖2 開窗髓核摘除術(shù)后1 周二維CT

圖3 開窗髓核摘除術(shù)后48 個(gè)月二維CT

3 討論

腰椎間盤突出癥目前有多種手術(shù)治療方法，單純髓核摘除術(shù)是一種經(jīng)典手術(shù)方式，其臨床療效得到廣泛認(rèn)可，其存在的主要問題是慢性下腰痛和術(shù)后復(fù)發(fā)。慢性下腰痛的原因，早期可能是因?yàn)橛袕椥跃彌_震蕩作用的髓核缺失后，椎間盤纖維環(huán)直接承受壓力致竇椎神經(jīng)受到刺激所致，而后期則因?yàn)樽甸g隙變窄、椎間不穩(wěn)、椎間小關(guān)節(jié)增生而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎所致。腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)是腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后失敗的主要原因之一[4]，其發(fā)生率為4%～18%[5]。而近年來的椎間孔鏡手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[6-8]，但其復(fù)發(fā)率，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有0%～12%[9]。腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)則因單純髓核摘除是有限摘除，大部分殘留的椎間盤再次脫出所致，所以近10 余年來，在徹底清理椎間盤組織基礎(chǔ)上，利用椎弓根技術(shù)將椎間隙植骨融合，而達(dá)到遠(yuǎn)期良好療效的方法較為流行，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高和融合的相鄰節(jié)段椎間盤退變加速的弊端。近年來人工椎間盤置換術(shù)和人工髓核置換術(shù)由于假體形狀大小確定，難與髓核空間很好匹配，造成局部應(yīng)力集中，易導(dǎo)致假體移位或下沉，加速鄰近節(jié)段退變[10-11]，使該技術(shù)應(yīng)用停頓不前。

選擇一種既可預(yù)防術(shù)后椎間隙變窄、小關(guān)節(jié)退變、椎間盤突出復(fù)發(fā)，又能預(yù)防術(shù)后相鄰椎間盤退變加速的方法治療腰椎間盤突出癥，為此筆者提出在開窗單純髓核摘除術(shù)的基礎(chǔ)上支點(diǎn)椎間植骨，使植骨塊在椎間隙提供一支撐點(diǎn)，形成一理想的假關(guān)節(jié)，既可維持椎間隙高度和椎間活動度，又能降低椎間盤髓核、纖維環(huán)的壓力，從而預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過對本組患者隨訪觀察，根據(jù)Bridwell 腰椎間融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級和Ⅲ級37 例（88%）。未見椎間盤突出復(fù)發(fā)和慢性下腰痛發(fā)生?；颊咦甸g隙柱狀植骨，早期由于無堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，椎間隙肯定有一定活動度，但是隨著患者年齡增加，腰椎活動的減少，如果椎間隙柱狀植骨不被吸收，在椎間隙是形成一假關(guān)節(jié)，還是椎間隙植骨融合，應(yīng)該都有可能，需要進(jìn)一步長期觀察，但只要能長期有效預(yù)防椎間盤突出復(fù)發(fā)和慢性下腰痛，該術(shù)式就有推廣應(yīng)用價(jià)值。

該組實(shí)驗(yàn)病例隨訪觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后椎間隙高度較術(shù)前無變化，說明由于椎間植入自體具有一定彈性模量的柱狀骨的支撐作用可以維持椎間隙的正常高度，然而在單純髓核摘除的病例中隨著隨訪時(shí)間的延長幾乎均發(fā)生椎間隙變窄的情況，大量文獻(xiàn)分析椎間隙變窄后椎間小關(guān)節(jié)松動、退變是產(chǎn)生下腰痛，即手術(shù)失敗綜合征的主要原因。而術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的隨訪結(jié)果顯示，椎間植骨柱長度和直徑無變化，說明椎間植骨柱吸收不明顯，可以長期存在起到椎間支撐柱作用、減低椎間盤髓核和纖維環(huán)所承受的壓力，進(jìn)而預(yù)防椎間盤突出的復(fù)發(fā)。椎間植骨柱凹陷性植入椎間隙（植骨柱距椎體后壁5 ～8 mm），其凹窩內(nèi)的凝血塊機(jī)化后可以和植骨柱形成很好的粘連作用，有效得預(yù)防植骨柱移位或者脫出，而人工髓核由于是異物植入永遠(yuǎn)不可能和患者自體組織形成粘連，是其導(dǎo)致術(shù)后假體移位或者脫出的原因之一。

該術(shù)式末次隨訪時(shí)間48 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)椎間隙無變窄、椎間植骨柱無吸收、無增生、無向后移位或者脫出，該術(shù)式可以有效預(yù)防單純髓核摘除術(shù)存在的慢性下腰痛和術(shù)后復(fù)發(fā)。因此開窗單純髓核摘除聯(lián)合椎間支點(diǎn)植骨術(shù)，手術(shù)簡單、費(fèi)用低、臨床療效好、值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。