邵 恒

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院/六安市人民醫(yī)院藥學部，安徽 六安 237005)

腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)制劑是將機體所需的3大營養(yǎng)物質(zhì)(葡萄糖、脂肪乳和氨基酸)與電解質(zhì)、維生素等其他營養(yǎng)素根據(jù)患者病情按一定劑量和比例混合后配制于營養(yǎng)袋中的一種靜脈輸液，主要用于腸道功能異常而無法進食或進食量不足等各類危重癥患者，提供患者每日所需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，保證基本代謝，改善或維持患者的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的主要死亡原因之一。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，31%～87%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，消化道腫瘤更易發(fā)生營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良嚴重影響腫瘤患者的治療效果，甚至縮短生存期，營養(yǎng)支持治療可糾正或改善非終末期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長生存期，為進一步抗腫瘤治療提供了物質(zhì)基礎(chǔ)[2-4]。營養(yǎng)不良已成為臨床腫瘤防治中不容忽視的問題，因此，早期發(fā)現(xiàn)、評估患者營養(yǎng)不良風險至關(guān)重要[5]。但部分臨床醫(yī)師對患者營養(yǎng)問題關(guān)注不夠，對PN缺乏相應(yīng)的了解和認識，處方存在一定問題?，F(xiàn)對某三級甲等醫(yī)院(以下簡稱“該院”)靜脈用藥調(diào)配中心接收的腫瘤患者PN處方進行統(tǒng)計分析，了解腫瘤患者PN制劑使用情況，以期為規(guī)范PN的臨床應(yīng)用提供參考，提高PN治療的安全性和有效性。

1 資料與方法

回顧性調(diào)查2016-2018年該院靜脈用藥調(diào)配中心接收、審核并調(diào)配的腫瘤患者PN處方，共572張(涉及患者572例)。依據(jù)《腫瘤營養(yǎng)學》(2012年版)、《惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識》(2012年版)等對PN處方進行合理性審核，審核內(nèi)容包括是否有PN適應(yīng)證、成分配比是否合理及療程是否合理等。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用PN患者的基本情況、疾病分布

572例應(yīng)用PN的患者中，男性患者409例(占71.5%)，女性患者163例(占28.5%)；≤18歲者1例，>18～70歲者417例，>70歲者154例，見表1。消化系統(tǒng)腫患者使用PN較為廣泛，尤其是腸癌、胃癌和食管癌患者，見表2。

表1 應(yīng)用PN患者的基本情況Tab 1 General information of patients with PN

表2 應(yīng)用PN患者的疾病分布Tab 2 Distribution of diseases in patients with PN

2.2 PN處方中藥物品種分布

572張PN處方涉及17種藥品制劑，均使用了葡萄糖、脂肪乳和氨基酸等3大基礎(chǔ)營養(yǎng)素；此外，丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用也較為頻繁(53張，占9.3%)，見表3。

2.3 PN處方合理用藥考察結(jié)果

PN處方中，成分配比合理性的考察因素包括熱氮比、糖脂比、總熱量和液體量。本調(diào)查結(jié)果顯示，PN處方主要不合理因素包括：熱氮比不在腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南規(guī)定的(100～200) ∶ 1范圍內(nèi)；糖脂比不在(1～2.3) ∶ 1范圍內(nèi)；提供的總熱量不足或超量[正常值為25～30 kcal/(kg·d)]；液體量不在25～35 ml/(kg·d)范圍內(nèi)，見表4。

表3 PN處方中藥物品種分布Tab 3 Distribution of drug varieties in PN prescriptions

表4 PN處方合理用藥考察結(jié)果Tab 4 Investigation results of rational drug application in PN prescriptions

2.4 PN處方的用藥療程分布

572張PN處方中，用藥療程<5 d的處方有12張(占2.1%)；用藥療程為5～14 d的處方有486張(占84.9%)；用藥療程>14 d的處方有74張(占13.0%)。

3 討論

3.1 PN治療的適應(yīng)證

應(yīng)對腫瘤患者進行合理的營養(yǎng)治療，正確評定患者的營養(yǎng)狀況，篩選出有適應(yīng)證的患者，及時給予營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)風險篩查工具為目前中華醫(yī)學會推薦使用的《營養(yǎng)風險篩查表2002》(NRS2002)，當NRS2002 總分≥3分時，提示患者存在營養(yǎng)風險，應(yīng)結(jié)合臨床，制訂營養(yǎng)支持方案[6]。《腫瘤患者腸外營養(yǎng)指南》中規(guī)定，PN適應(yīng)證包括：當患者可能存在長期(>10 d)的腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足(<60%需要量)時，可考慮采用PN支持；圍術(shù)期有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者及各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10 d及以上無法經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予PN支持[7]。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇合適的營養(yǎng)治療方式，如果患者具有腸道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[8]。本調(diào)查中，絕大部分患者存在營養(yǎng)風險，應(yīng)該給予營養(yǎng)支持治療。

3.2 總能量供給

腫瘤患者與正常人的能量需求幾無差別，臥床患者可用20～25 kcal/(kg·d)來計算，可以下床活動的患者以25～30 kcal/(kg·d)計算[9]。本調(diào)查中，88.5%的PN處方總能量達到25～30 kcal/(kg·d)；5.9%的PN處方總能量<25 kcal/(kg·d)；5.6%的PN處方總能量>30 kcal/(kg·d)。

3.3 糖脂比

糖和脂肪是PN的主要能源物質(zhì)，不合理的糖脂比會增加患者代謝并發(fā)癥發(fā)生概率。一般情況下，脂肪乳所提供的能量應(yīng)占非氮供能的30%～50%。大量數(shù)據(jù)顯示，腫瘤患者PN采用較高的脂肪供能比(約占非氮供能的50%)，有較好的節(jié)氮作用[10]。本調(diào)查中，PN處方糖脂比合理率為79.2%，20.8%的PN處方糖脂比不在合理范圍內(nèi)。

3.4 熱氮比

熱氮比在合理范圍內(nèi)，可減少機體蛋白質(zhì)分解，促進蛋白質(zhì)合成，使之達到正氮平衡，而總熱量達標和蛋白質(zhì)達標正是惡性腫瘤患者需要的[11-12]。一般情況下，PN處方中的熱氮比為(100～200) ∶ 1[13]。在不同疾病狀況下，需要根據(jù)病情調(diào)整熱氮比，如感染患者應(yīng)增加氮量，降低非蛋白熱量；腎衰竭和氮質(zhì)血癥患者應(yīng)減少氮量，提高非蛋白熱量。本調(diào)查中，大部分PN處方的熱氮比處于合理范圍之內(nèi)，有3張(占0.5%)PN處方的熱氮比>200 ∶ 1，有72張(占12.6%)PN處方的熱氮比<100 ∶ 1。熱氮比過低，提示機體利用氨基酸注射液作為能量來源之一，成本-效益比降低；熱氮比過高，則表明患者氨基酸補充量不足，需要增加氨基酸注射液的使用劑量。

3.5 液體量

PN補液量一般按照25～35 ml/(kg·d)給予，同時需要結(jié)合具體病情考慮。本調(diào)查中，2.3%的PN處方液體量不在合理范圍內(nèi)。

3.6 給藥途徑及療程

在選擇PN制劑的給藥途徑時，應(yīng)考慮滲透壓和輸注時間。一般情況下，通過外周靜脈輸注時的滲透壓應(yīng)<900 mOsm/L，滲透壓過高易引起靜脈炎。療程<5 d是PN治療的禁忌證，因為短期治療對疾病本身并無益處。本調(diào)查中，PN制劑的給藥途徑采用中心靜脈導(dǎo)管或外周靜脈導(dǎo)管置管，有12張PN處方的療程<5 d，原因是患者自動出院；有74張PN處方的療程>14 d。

3.7 丙氨酰谷氨酰胺、維生素和胰島素的使用情況

丙氨酰谷氨酰胺是一種高濃度溶液，不可直接靜脈輸注，用時需加入至5倍體積以上的其他氨基酸或含有氨基酸的溶液中，其供給的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸供給量的1/5。大量研究證實，谷氨酰胺對于增強免疫功能和胃腸道功能、維護胃腸黏膜屏障及減少腸源性感染具有十分重要的意義[14]。相關(guān)研究結(jié)果認為，在小鼠模型中，谷氨酰胺起到了一定的抑制全身腫瘤轉(zhuǎn)移的作用，在小鼠結(jié)腸癌模型上的研究結(jié)果顯示，谷氨酰胺與n-3多不飽和脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用能使接受伊立替康和氟尿嘧啶化療的小鼠對化療的耐受程度明顯增強，但其在人類中是否有同等效應(yīng)還有待研究證實。加入維生素是PN治療中不可缺少的措施，尤其是對于處于應(yīng)激狀態(tài)或長期使用PN的危重癥患者，補充維生素顯得尤為重要。建議在營養(yǎng)支持一開始就加用維生素，因為有效利用蛋白質(zhì)和能量需要足量的微量營養(yǎng)素作為基礎(chǔ)[15]。本調(diào)查中，使用丙氨酰谷氨酰胺的PN處方有53張(占9.3%)，均存在使用指征。脂溶性維生素及水溶性維生素的使用率達100%。胰島素的使用率也為100%，且均為直接加入全營養(yǎng)混合液3 L袋輸注，并順利完成PN支持治療，無患者發(fā)生低血糖昏迷及非酮癥高滲性糖尿病昏迷。胰島素與葡萄糖的比例范圍較寬，一般為1 U胰島素配3～10 g葡萄糖。但將胰島素添加在PN營養(yǎng)袋中與單獨使用哪種方式更為有利，尚有爭議。相關(guān)研究認為，全營養(yǎng)混合液3 L袋及調(diào)配所用注射器材質(zhì)的主要成分為聚乙烯醋酸酯和聚氯乙烯，對胰島素的吸附作用較弱；而且，全營養(yǎng)混合液中的多種成分可以減少胰島素吸附，起到一定的保護作用。

綜上所述，該院PN處方總體情況良好，但仍有部分臨床醫(yī)師對PN的合理用藥缺乏規(guī)范化指導(dǎo)，錯誤地認為只要簡單地將葡萄糖、氨基酸或脂肪乳混合輸注就是PN治療，對各種營養(yǎng)成分的用量和配比沒有充分的重視，需引起關(guān)注。只有合理、科學的PN處方，才能發(fā)揮其在危重癥救治中的作用，不合理的PN處方甚至可能增加患者的肝腎負擔，加重病情。PN治療對醫(yī)師的用藥能力有一定的要求，需引起臨床醫(yī)師的足夠重視和慎重對待。建議可以參照國內(nèi)外的經(jīng)驗，建立由醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師和護師等共同組成的營養(yǎng)支持小組，對PN的合理應(yīng)用進行正確科學的干預(yù)和指導(dǎo)。