曹劍鷹，雷有峰

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心藥劑科，上海 201508)

上海市公共衛(wèi)生臨床中心(以下簡稱“我院”)于2013年創(chuàng)建了靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)，負責(zé)住院長期靜脈輸液的配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也是我院集臨床與科研為一體的機構(gòu)。藥師對靜脈用藥醫(yī)囑的合理性、藥物的相容性和穩(wěn)定性做出科學(xué)的判斷，針對不合理醫(yī)囑及時提出調(diào)整的建議，確認其正確性、合理性和完整性之后才能進入配置流程[1]。我院PIVAS的規(guī)模從剛開始的幾個病區(qū)擴展至現(xiàn)在的21個病區(qū)，隨著工作量不斷增長，不合理醫(yī)囑也隨之增多。為遏制這一趨勢，2017年我院在已有的干預(yù)措施的基礎(chǔ)上會同醫(yī)務(wù)科、病區(qū)等多部門對醫(yī)院不良事件加大了獎懲力度，通過加強藥師的培訓(xùn)及與醫(yī)師之間的溝通、對不愿修改不合理醫(yī)囑的行為進行上報和拒絕調(diào)配等措施，極大地鼓勵了員工的工作積極性。本研究考察了我院新修訂不合理醫(yī)囑干預(yù)措施前后PIVAS審核的不合理醫(yī)囑變化情況，旨在為臨床合理用藥提供典型案例，降低重復(fù)的不合理醫(yī)囑發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

采用回顧性方法，調(diào)查新措施干預(yù)前(2016年1—6月)、干預(yù)后(2017年7—12月)PIVAS住院長期醫(yī)囑靜脈輸液醫(yī)囑，根據(jù)藥品說明書、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》《新編藥物學(xué)》(17版)[2]、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》和《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[3]等參考資料，對不合理醫(yī)囑情況進行統(tǒng)計與對比分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后PIVAS長期醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑及所占比例

干預(yù)前，PIVAS 162 698份長期醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑154份(占0.09%)；干預(yù)后，PIVAS 234 349份長期醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑298份(占0.13%)； 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑所占比例基本持平，見表1。

2.2 干預(yù)前后PIVAS長期醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑及所占比例的變化趨勢

干預(yù)后，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷增長，不合理醫(yī)囑數(shù)也呈現(xiàn)增長趨勢，但不合理醫(yī)囑所占比例與干預(yù)前相當(dāng)，表明在大業(yè)務(wù)量下新干預(yù)措施能有效控制醫(yī)囑不合理情況，見圖1。

表1 干預(yù)前后PIVAS長期醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑及所占比例Tab 1 Irrational medical orders and its proportion accounted for long-term medical orders in PIVAS before and after intervention

圖1 干預(yù)前后PIVAS長期醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑及所占比例的變化趨勢Fig 1 Variation trend of irrational medical orders and its proportion accounted for long-term medical orders in PIVAS before and after intervention

2.3 干預(yù)前后各科室不合理醫(yī)囑及所占比例

與干預(yù)前比較，干預(yù)后各科室不合理醫(yī)囑占總醫(yī)囑數(shù)的比例整體呈降低趨勢，其中9病區(qū)、20病區(qū)和27病區(qū)降幅尤為明顯，見圖2。

圖2 干預(yù)前后各科室不合理醫(yī)囑及所占比例Fig 2 Irrational medical orders and its distribution of clinical departments

2.4 不合理醫(yī)囑類型統(tǒng)計情況

452份PIVAS不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為溶劑選用不當(dāng)、調(diào)配濃度不當(dāng)、給藥劑量不當(dāng)及藥物配伍不當(dāng)?shù)确矫妫姳?。

3 討論

3.1 溶劑選用不當(dāng)

溶劑能夠溶解固體、液體或氣體溶質(zhì)而成混合物，臨床常用藥物的溶劑主要包括0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、復(fù)方氯化鈉注射液及葡萄糖氯化鈉注射液等。不適當(dāng)?shù)娜軇┡c藥物混合后可能破壞藥物的結(jié)構(gòu)，影響藥物的溶解度，可導(dǎo)致藥液渾濁、產(chǎn)生沉淀和療效降低等，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性疾病[4-5]。因此，正確選擇溶劑也是臨床合理用藥的重要環(huán)節(jié)。

表2 PIVAS不合理醫(yī)囑類型分布Tab 2 Distribution of types of irrational medical orders in PIVAS

例如：(1)丹參注射液與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液配伍，會引起藥物的理化性質(zhì)降低，最終導(dǎo)致藥物的療效降低。根據(jù)《臨床靜脈藥物調(diào)配與使用指南》，丹參注射液只能使用5%葡萄糖注射液作為溶劑[6]。(2)多烯磷脂酰膽堿注射液與氯化鈉注射液配伍。根據(jù)藥品說明書，多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁使用電解質(zhì)溶液稀釋，也不可與其他任何注射液混合注射。(3)注射用兩性霉素B未與專用溶劑配伍，出現(xiàn)溶液渾濁，主要成分含量降低，影響藥效的發(fā)揮[7]。藥物配制成溶液后，應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)使用，以免發(fā)生藥物理化性質(zhì)的改變，使藥物不能發(fā)揮應(yīng)有的療效，甚至出現(xiàn)更為嚴重的不良反應(yīng)/事件。

3.2 調(diào)配濃度不當(dāng)

成品輸液的濃度過高有引發(fā)不良反應(yīng)的風(fēng)險，過低則達不到藥物本身的治療效果。例如：(1)丙氨酰谷氨酰胺注射液為高濃度溶液，不能直接輸液，輸注前須用氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合，然后與載體一起輸注；1體積的本品應(yīng)至少與5體積的載體溶液混合。該藥對輸注速度、濃度的要求較嚴格，操作不當(dāng)可能出現(xiàn)寒顫、惡心等不良反應(yīng)[8]。(2)蔗糖鐵注射液10 ml與0.9%氯化鈉注射液250 ml配伍。根據(jù)藥品說明書，1 ml的蔗糖鐵注射液最多只能稀釋至20 ml的0.9%氯化鈉注射液中，因此，該醫(yī)囑的溶劑應(yīng)改為<200 ml的0.9氯化鈉注射液。

3.3 藥物配伍不當(dāng)

藥物配伍不當(dāng)會使藥物之間產(chǎn)生物理或化學(xué)反應(yīng)，使主要成分降解或療效消失，使配置的輸液變得不穩(wěn)定，影響藥動學(xué)。例如：(1)20%脂肪乳注射液不能與葡萄糖注射液直接混合。因為葡萄糖注射液的pH為3.2～5.5，為酸性藥物，脂肪乳的pH約為8，當(dāng)胃腸外營養(yǎng)液的pH降低時，脂肪顆粒表面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變，負電位下降，導(dǎo)致脂肪粒之間的排斥力減弱，從而影響脂肪乳的穩(wěn)定性。(2)維生素B12與維生素C混合制成溶液后，維生素B12的效價顯著降低。這是因為維生素B12被具有強還原性的維生素C分解破壞，其療效降低。許多藥物在固體狀態(tài)或溶液中加入一定的穩(wěn)定劑時，處于較無毒的狀態(tài)，當(dāng)與一些藥物制劑配伍后，因pH、離子強度及溶劑等發(fā)生變化而變得不穩(wěn)定[9]。(3)頭孢曲松與葡萄糖酸鈣配伍使用。頭孢曲松易與鈣離子形成不溶性沉淀頭孢曲松鈣，而含有沉淀或微粒的藥液靜脈給藥時，因沉淀或微粒可堵塞毛細血管或在組織中沉淀形成肉芽腫，如發(fā)生在心、腦、腎及肺等重要器官，可導(dǎo)致患者死亡[10]。為確保安全，最好在使用頭孢曲松前、后48 h內(nèi)不使用鈣劑。

3.4 給藥頻次不當(dāng)

藥物的給藥頻次必須嚴格遵守藥品說明書的要求，1日給藥1次的藥物大多半衰期較長，若1日內(nèi)多次給藥，不僅不增加藥效，反而會導(dǎo)致積蓄中毒，使藥品不良反應(yīng)成倍增加，危害患者機體。例如：(1)醫(yī)囑開具注射用比阿培南600 mg，1日3次。藥品說明書中指出，該藥成人1日0.6 g，分2次滴注，1次30～60 min；可根據(jù)患者年齡、癥狀適當(dāng)增減給藥劑量，但最大日劑量不得超過1.2 g，超過最大用量可能會出現(xiàn)皮疹/皮膚瘙癢、惡心、嘔吐及腹瀉等不良反應(yīng)[11]。(2)醫(yī)囑開具注射用頭孢哌酮舒巴坦4.5 g，1日3次。藥品說明書中指出，在治療嚴重感染或難治性感染時，該藥的日劑量可增至12 g(頭孢哌酮與舒巴坦的比例為2 ∶ 1，即頭孢哌酮8 g、舒巴坦4 g)。舒巴坦推薦最大日劑量為4 g，超過最大劑量可能會出現(xiàn)腹瀉、頭痛及發(fā)熱等癥狀。(3)醫(yī)囑開具頭孢美唑鈉1 g，1日1次。頭孢菌素類屬于時間依賴性抗菌藥物，1日給藥1次效果不佳，不能達到最低抑菌濃度，故應(yīng)增加1日給藥次數(shù)[12]。

3.5 給藥劑量不當(dāng)

給藥劑量不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑主要表現(xiàn)為藥品的超劑量使用。超出常用量并不會使療效得到提高，相反可能會使藥物在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生不必要的不良反應(yīng)，還會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費。例如：(1)醫(yī)囑開具醒腦靜注射液30 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，1日2次。藥品說明書中指出，醒腦靜注射液用量為1次10～20 ml，溶劑量為250～500 ml。臨床研究結(jié)果表明，醒腦靜注射液治療腦梗死的療效顯著，建議用法與用量為醒腦靜注射液30 ml，溶于溶劑250 ml中，靜脈滴注，1日1次[13]。(2)醫(yī)囑開具氯化鉀1.5 g加入至轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射用500 ml中，該醫(yī)囑中鉀離子超過限量。500 ml的溶劑中最多加入1.5 g的氯化鉀，相當(dāng)于10%氯化鉀注射液(10 ml)1.5支。而轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中含有相當(dāng)于0.93 g的氯化鉀，該醫(yī)囑中氯化鉀總含量為2.43 g，鉀離子濃度超過限量。氯化鉀為高危藥品，靜脈滴注濃度較高或滴注速度較快時容易導(dǎo)致心臟毒性反應(yīng)，錯誤使用會導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致患者死亡，因此，在使用該類藥物時，藥師應(yīng)特別注意；氯化鉀注射液與其他含鉀制劑或溶劑聯(lián)合應(yīng)用時，更應(yīng)慎重用藥，應(yīng)考慮鉀離子濃度是否超過限量[14]。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過PIVAS審方藥師的干預(yù)，在臨床醫(yī)囑數(shù)量飛速增長的情況下，雖然靜脈用藥不合理醫(yī)囑所占比例呈現(xiàn)出可控增長的趨勢，但各病區(qū)不合理醫(yī)囑所占比例呈降低趨勢，由此可見PIVAS審核醫(yī)囑的重要性。目前，我院PIVAS業(yè)務(wù)量逐漸增長，這也是對藥師團隊的一個挑戰(zhàn)。現(xiàn)階段，藥師審核醫(yī)囑時，僅憑查閱藥品說明書和相關(guān)資料判定醫(yī)囑的合理性，信息來源較局限。藥師應(yīng)與時俱進，參與臨床查房，加強合理用藥信息的宣傳，及時與醫(yī)師溝通醫(yī)藥信息，定期歸納、總結(jié)不合理用藥醫(yī)囑并及時反饋至臨床[15]。為提高藥師的業(yè)務(wù)能力，我院PIVAS組織藥師和醫(yī)護人員進行了合理用藥知識的培訓(xùn)。隨著新藥的不斷上市，用藥選擇范圍越來越大，要求藥師不斷學(xué)習(xí)并時時關(guān)注新藥資料；而一些老藥在實踐中更改用法與用量、適應(yīng)證、給藥途徑及配伍等，也要求藥師同時關(guān)注老藥的藥品說明書的修改，解決用藥發(fā)生的問題，預(yù)防潛在的問題，加強責(zé)任心，嚴把醫(yī)囑審核關(guān)。同時，利用早交班時間對PIVAS所有藥師及護士進行不合理醫(yī)囑培訓(xùn)，每周定期進行強化培訓(xùn)；每周將匯總的不合理醫(yī)囑及其原因和干預(yù)結(jié)果對全科人員進行培訓(xùn)，并定期對醫(yī)師進行培訓(xùn)，嚴格把控各環(huán)節(jié)，促進用藥的合理化。雖然新修訂的干預(yù)措施取得了一些成績，但路還很長，面對不斷增長的業(yè)務(wù)量，我院PIVAS將不斷進取，精益求精，以保障臨床用藥工作的順利進行。