龔曉丹，徐荻茹，陳 宇

(1.解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400030； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院皮膚科，重慶 401331； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 402160)

高血壓腦出血的發(fā)生具有突然性，病情發(fā)展迅速，且致殘率、致死率高，其發(fā)病率隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化、我國(guó)城市化進(jìn)程的加速及環(huán)境質(zhì)量的降低等呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，給患者及其家屬造成嚴(yán)重不良影響[1-2]。目前，臨床上認(rèn)為該病的發(fā)病原因包括：患者自身存在出血而損傷腦部組織，腦出血后血腫對(duì)其周圍腦組織的機(jī)械性、連續(xù)性壓迫，可繼發(fā)性腦缺血與腦水腫，血腫后生成的炎性細(xì)胞的活化等，均會(huì)對(duì)患者腦部產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，危及生命健康[3-4]。既往研究結(jié)果顯示，依達(dá)拉奉聯(lián)合尼莫地平用于高血壓腦出血的臨床療效良好[5]，但其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)功能預(yù)后等方面的影響尚不明確。因此，本研究探討了依達(dá)拉奉與尼莫地平聯(lián)合治療高血壓腦出血的療效及對(duì)相關(guān)因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2017年1月至2018年4月解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者142例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病后24 h內(nèi)入院接受治療；腦出血量10～30 ml；存在高血壓病史，入院后經(jīng)顱腦CT或磁共振成像檢查確診為腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者；存在嚴(yán)重意識(shí)障礙者；血腫體積>40 ml且需要手術(shù)治療者；有動(dòng)脈瘤或存在動(dòng)靜脈畸形而出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血者；原發(fā)性腦出血或其他原因引起的高血壓腦出血者；臨床資料不齊全者[7]。按照治療方式的差異分為觀察組72例和對(duì)照組70例。對(duì)照組患者中，男性39例，女性31例；年齡42～73歲，平均(58.74±8.21)歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～14 h，平均(8.21±1.60) h；出血部位：腦葉32例，丘腦24例，基底節(jié)區(qū)14例；出血量10～27 ml，平均(18.71±4.21) ml。觀察組患者中，男性41例，女性31例；年齡43～72歲，平均(58.93±8.39)歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～13 h，平均(8.02±1.71) h；出血部位：腦葉33例，丘腦25例，基底節(jié)區(qū)14例；出血量11～28 ml，平均(19.03±4.17) ml。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，包括臥床休息、吸氧、降溫、降壓及糾正水、電解質(zhì)紊亂等，給予20%甘露醇注射液(規(guī)格：250 ml ∶ 50 g)125 ml，靜脈滴注，1日2～4次。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液(規(guī)格：20 ml ∶ 30 mg)30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，1日2次；尼莫地平注射液(10 ml ∶ 2 mg)10 mg+5%葡萄糖注射液500 ml，緩慢靜脈滴注，1日1次，10 d后改為口服尼莫地平膠囊(規(guī)格：20 mg)40 mg，1日3次。兩組患者的療程均為14 d，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓情況，使血壓(收縮壓/舒張壓)保持在(160～180)/(90～100)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較治療14 d后兩組患者的臨床療效。(2)通過美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分?jǐn)?shù)范圍0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能越差。(3)計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)，MAP=(收縮壓+舒張壓×2)/3。(4)采用彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，包括前動(dòng)脈、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的平均流速(Vm)和收縮期峰值血流速度(Vs)。(5)采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血管生長(zhǎng)因子(VEGF)水平。(6)血腫及水腫體積通過CT檢查結(jié)果計(jì)算。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)NIHSS評(píng)分及臨床癥狀改善情況，評(píng)價(jià)臨床療效[7]。痊愈：NIHSS評(píng)分降低>90%；顯效：NIHSS評(píng)分降低45%～90%；有效：NIHSS評(píng)分降低19%～<45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分降低<19%；惡化：NIHSS評(píng)分不降反升，升幅>18%?？傆行?(痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及MAP水平比較

治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分、MAP水平及VEGF水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分、MAP水平較治療前明顯降低，VEGF水平較治療前明顯升高；且觀察組患者NIHSS評(píng)分、MAP水平明顯低于對(duì)照組，VEGF水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及MAP水平比較Tab 2 Comparison of neurological function and MAP levels between two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP<0.05

Note: vs. the same group of before treatment,aP<0.05

2.3 兩組患者治療前后血腫、水腫體積比較

治療前，兩組患者血腫、水腫體積的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血腫、水腫體積較治療前明顯縮小，且觀察組患者明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血腫、水腫體積比較Tab 3 Comparison of volumes of hematoma and edema between two groups before and after treatment cm3)

注：與本組治療前比較，aP<0.05

Note: vs. the same group of before treatment,aP<0.05

2.4 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者前動(dòng)脈、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的Vm、Vs水平明顯高于治療前，且觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of hemodynamic indices between two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

Note: vs. the same group of before treatment,aP<0.05; vs. control group of after treatment,bP<0.05

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病主要與血腫本身的壓迫、血腫周圍的水腫等關(guān)系密切[8]。其臨床治療應(yīng)遵循盡量減少血腫、減輕血腫壓迫，在短時(shí)間內(nèi)清除腦內(nèi)血腫的原則[9]。目前，該病的主要治療方式包括甘露醇降顱內(nèi)壓、單一維持血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和控制并發(fā)癥等，但這些治療方式大多從患者癥狀入手，并不能從根源上解決疾病，因而治療效果均不理想[10-11]。為了更好地穩(wěn)定患者病情，降低病死率，從高血壓腦出血的發(fā)病根源出發(fā)對(duì)患者進(jìn)行治療十分重要。

依達(dá)拉奉為氧自由基清除劑，可清除患者腦出血后產(chǎn)生的大部分自由基，從而切斷自由基的連鎖反應(yīng)，最大限度減輕腦水腫[11]。尼莫地平是脂溶性很好且穿透性很強(qiáng)的新型吡啶類鈣通道阻斷劑，可有效到達(dá)患者腦內(nèi)的病灶部位并沖破血-腦脊液屏障，直接作用于腦血管與神經(jīng)細(xì)胞，極大地緩解腦血管痙攣，改善腦血流量；另外，尼莫地平可溶解并吸收患者已經(jīng)停止出血的腦血腫，極大程度地降低其對(duì)腦織織周圍的壓迫[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示依達(dá)拉奉聯(lián)合尼莫地平治療高血壓腦出血的效果顯著。

高血壓腦出血發(fā)生后，患者腦血流動(dòng)力學(xué)存在異常，這可能是由于血腫、腦水腫及顱內(nèi)壓升高等導(dǎo)致腦血管受到機(jī)械性壓迫[13]。研究結(jié)果指出，改善高血壓腦出血患者的腦血流動(dòng)力學(xué)，有助于腦缺血半暗帶的挽救，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，同時(shí)有利于血腫、腦水腫的吸收[14]。因機(jī)體對(duì)腦缺血缺氧做出的相應(yīng)防御性反應(yīng)，故高血壓腦出血發(fā)生后患者的VEGF水平升高，而VEGF水平的升高可顯著改善高血壓腦出血患者缺血半暗帶的損傷面積[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分、MAP水平較治療前明顯降低，VEGF水平較治療前明顯升高；且觀察組患者NIHSS評(píng)分、MAP水平明顯低于對(duì)照組，VEGF水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者血腫、水腫體積較治療前明顯縮小，且觀察組患者明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者前動(dòng)脈、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的Vm和Vs水平明顯高于治療前，且觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示依達(dá)拉奉與尼莫地平聯(lián)合應(yīng)用能更好地平穩(wěn)降壓，改善患者VEGF水平，縮小血腫、腦水腫體積，從而有利于改善患者的腦血流動(dòng)力學(xué)；還能改善患者神經(jīng)功能，其可能與患者腦血流動(dòng)力學(xué)得到改善從而及時(shí)挽救了腦缺血半暗帶，加速血腫、腦水腫的吸收等有關(guān)。

綜上所述，依達(dá)拉奉與尼莫地平聯(lián)合治療，能夠有效改善高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能和血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)VEGF的表達(dá)，平穩(wěn)降低患者血壓，臨床療效顯著。