杜亞旭，吳 垠，方德海，歐富強(qiáng)，文 雯，王倩倩

（重慶鉑生醫(yī)療美容門診，重慶，400020）

鼻作為中面部的主要組成部分，對容貌影響顯著，因此鼻整形手術(shù)被視為改善面部容貌最為顯著的美容手術(shù)之一，近年來亦成為求美者整形的熱點。由于自體肋軟骨具有組織量充足，易于雕刻，支撐性好，無排斥反應(yīng)等優(yōu)點，是整形醫(yī)師優(yōu)先選擇的移植材料[1-5]。但另一方面，切取肋軟骨時多采用乳腺下皺壁切口[6]，切口局限，顯露和操作不便，取出肋軟骨有限，易出現(xiàn)并發(fā)癥，并且因切口術(shù)后留有明顯瘢痕[7]，諸多求美者，尤其是女性把肋軟骨鼻整形拒之門外。我院針對此問題，進(jìn)行摸索，設(shè)計了經(jīng)乳暈多“Z”形切口自體肋軟骨取出術(shù)，自2016年10月至2018年2月共行49例該術(shù)式，術(shù)后無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)過最長1年隨訪，絕大部分切口瘢痕不明顯，無胸廓變形出現(xiàn)，求美者滿意率高，值得臨床推廣?，F(xiàn)將該技術(shù)的經(jīng)驗及操作要點總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇我院自2016年10月至2018年2月行肋軟骨鼻整形的求美者共49例，其中女性37例，男性12例，年齡18歲-26歲，平均22歲。初次鼻整形33例，其中1例為鼻中隔缺如；二次修復(fù)9例；三次及三次以上修復(fù)7例。16例修復(fù)手術(shù)病例中2例為單純假體隆鼻術(shù)后；10例為耳軟骨鼻整形術(shù)后；4例為鼻中隔鼻整形術(shù)后，其中2例存在鼻中隔穿孔史。初次病例均存在不同程度低鼻短鼻，鼻尖鼻翼肥大。修復(fù)病例存在假體歪斜，形態(tài)不佳，瘢痕增生，原有支架坍陷，部分吸收等問題。

1.2 手術(shù)方法

先于求美者右側(cè)第4-6肋體表投影畫出肋軟骨走形，采用插管全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪單。取右乳暈下緣多個“Z”字弧形減張切口，切開皮膚，皮下組織，仔細(xì)止血，沿皮下脂肪層與腺體之間向下分離至乳腺下皺襞水平，依靠切口移動性移動術(shù)野，顯露胸大肌，乳房較豐滿者，也可沿放射方向切開乳腺組織，直達(dá)胸大肌。用手指觸摸肋軟骨走行后，沿軟骨走形分離肌肉，確保分離的位置剛好位于肋軟骨表面，即可顯露第4-6肋軟骨?！癏”形切開軟骨膜，仔細(xì)剝離，剝離時注意保護(hù)肋軟骨下方胸膜，以免發(fā)生氣胸，剝離下方軟骨膜時要緊貼肋軟骨剝離，避免損傷肋間血管神經(jīng)束。剝離完成后，用15號刀片全層垂直切斷肋軟骨，切取肋軟骨時，注意用彎形剝離子保護(hù)下方，防止切破胸膜。應(yīng)保留與肋骨連接處的肋軟骨至少0.5cm，以免損傷骺軟骨，盡量保留完整的肋軟骨膜并恢復(fù)袋狀結(jié)構(gòu)，避免影響肋軟骨的修復(fù)[8-10]。完全切下肋軟骨后如其背側(cè)有少量組織連接，切勿用力拉扯，應(yīng)用剪刀銳性剪斷，避免操作不當(dāng)撕破胸膜。完整取出肋軟骨后，慶大鹽水倒入切口內(nèi)，進(jìn)行鼓肺試驗，檢查有無氣胸。留置負(fù)壓引流，堅實縫合軟骨膜及肌肉，以減少術(shù)后疼痛，繼續(xù)縫合乳腺軟組織，皮下減張縫合后，縫合乳暈皮膚。術(shù)區(qū)加壓包扎，24-48小時拔除引流，佩胸帶，7天拆線。

2 結(jié) 果

共取第6肋37例，第5肋12例，取出肋軟骨長度3.5cm-5.1cm,平均4.3cm。所有求美者切口均一期愈合，未出現(xiàn)血腫、氣胸、感染等并發(fā)癥。最長隨訪1年，42例乳暈切口瘢痕隱蔽且極不明顯，5例瘢痕可見但不顯著，易于隱藏，2例瘢痕增生隆起，49例均未見胸廓畸形及乳房變形出現(xiàn)。

圖1 病例1術(shù)中情況； 圖2病例1術(shù)后12周恢復(fù)情況

圖3 病例2術(shù)中情況； 圖4 病例2術(shù)后10周恢復(fù)情況

圖5 病例3術(shù)中情況； 圖6 病例3術(shù)后6周恢復(fù)情況

3 討 論

目前鼻整形手術(shù)中最常用的軟骨材料有耳軟骨、鼻中隔軟骨及肋軟骨。耳軟骨雖然易于取得且耳后瘢痕容易隱藏，但存在數(shù)量有限且支撐性不理想等問題。應(yīng)用鼻中隔軟骨時無需增加切口即可取得，但亞洲人鼻中隔軟骨較西方人發(fā)育薄弱且體積較小，平均厚度僅0.2cm，存在不同程度的鼻中隔偏曲，雖然支撐力強(qiáng)于耳軟骨，但能應(yīng)用于整形的材料有限。特別是在一些修復(fù)病例或者嚴(yán)重的低鼻短鼻鞍鼻的病例中，加之求美者要求鼻型高挺翹的時候，耳軟骨或鼻中隔軟骨往往讓整形醫(yī)生使用起來捉襟見肘。而自體肋軟骨有供量充足，易于雕刻，支撐性好等優(yōu)點[11]，一直以來是鼻整形的理想材料[12-13]。在進(jìn)行肋軟骨鼻整形時，供區(qū)切口的選擇很重要，不僅要考慮到手術(shù)操作的便捷性和創(chuàng)傷大小的問題，更要考慮到切口的隱蔽性及瘢痕的大小，后者對于女性尤為重要。因其胸廓創(chuàng)傷及切口瘢痕問題，很多求美者存在心里恐慌，拒絕應(yīng)用肋軟骨，退而使用鼻中隔或者耳軟骨，使得手術(shù)效果不能盡善盡美。目前大部分肋軟骨取出術(shù)都為乳腺下皺襞或肋骨表面直接切口，胸廓疤痕明顯。針對這一問題，現(xiàn)階段臨床上很多醫(yī)師致力于研究更為精巧的手術(shù)器械[14-16]，希望借助于更好的器械，用越來越小的切口將肋軟骨取出。但切口縮小隨之而來的是術(shù)野暴露不充分，能取到的肋軟骨有限，術(shù)中只有術(shù)者可以看到手術(shù)范圍，助手通?？床坏?，操作不便，切口需要反復(fù)牽拉摩擦，容易出現(xiàn)皮緣損傷，使術(shù)后瘢痕更為明顯，還存在刺破胸膜、止血不易等問題。對于乳房豐滿的求美者而言，小切口的瘢痕可能被隱藏，但對于男性或者乳房發(fā)育欠豐滿的求美者來說，如論切口多么小瘢痕依然很明顯。我院從經(jīng)乳暈切口的其他乳房手術(shù)術(shù)后回訪中發(fā)現(xiàn)，乳暈切口愈合后瘢痕隱蔽且極不明顯，從中受到啟發(fā)，設(shè)計了本手術(shù)入路方式切取肋軟骨，使得術(shù)后瘢痕極為隱蔽和不明顯，可大大提高求美者的接受程度和術(shù)后滿意率，讓肋軟骨鼻整形能夠更好更多的開展。因女性乳腺組織活動度大，依靠其活動度經(jīng)乳暈切口暴露4-6肋十分便捷。但值得注意的是男性乳腺組織基本退化，活動度有限，故本院病例中男性求美者均取第5肋軟骨。因乳暈切口易于隱藏，故術(shù)中不必刻意縮小切口，且如果把切口設(shè)計為鋸齒形，其拉開范圍可達(dá)4.0-6.0cm，加之利用切口移動性，術(shù)野范圍更大，顯露肋軟骨及其周邊解剖結(jié)構(gòu)清晰，在進(jìn)行切取操作時，空間更大，操作更方便，能有效避免胸膜損傷。以往乳腺下皺襞切口或肋骨表面切口術(shù)野移動度差，無法經(jīng)同一微小切口切取多根肋軟骨，但乳暈切口可以依靠術(shù)野移動，經(jīng)同一切口反復(fù)多次或同時切取4-6肋，不必增加或延長切口，這使得本術(shù)式對于全耳再造等需要肋軟骨量大的手術(shù)也有很好實用價值?，F(xiàn)將本術(shù)式優(yōu)點總結(jié)如下：1.切口隱蔽且愈合后瘢痕極不明顯；2.不必刻意縮小切口，術(shù)野范圍大，操作空間足；3.助手也可方便觀察術(shù)野，更好的配合術(shù)者，使手術(shù)加速；4.術(shù)中可同時暴露4-6肋；5.無需延長原有切痕，可經(jīng)同一切口多次切取不同的肋軟骨，不增加新的疤痕。但與此同時，本術(shù)式也存在一些局限：1.既往行假體隆胸者; 2. 擬同時行假體或自體脂肪隆胸者; 3.乳暈面積過小者; 4.乳腺組織過于豐滿者，以上情況不建議應(yīng)用本入路切取肋軟骨?？偠灾?，經(jīng)乳暈切口自體肋軟骨取出術(shù)，與其他術(shù)式相比有不可取代的優(yōu)勢，值得臨床推廣。