葉俊杰,胡波涌,陸細紅,王岳桂

廣州市第八人民醫(yī)院骨外科,廣州 510440

踝關節(jié)是由腓骨、脛骨、距骨和韌帶系統(tǒng)構成的關節(jié)復合體,由于解剖結構特殊,一旦踝關節(jié)出現骨折,往往繼發(fā)踝關節(jié)內外側骨折[1]。后踝骨折后由于位置較深,結構復雜,固定難度較大,因此對復位固定的要求較高;一旦對位不良,極易導致患者踝關節(jié)出現不良后遺癥,影響患者的日常生活[2]。雖然,手術內固定是臨床治療骨折的常用方法,但是由于內固定材料不同,其臨床效果也存在一定差異[3]。微型鋼板及拉力螺釘是兩種臨床常用的內固定材料,在內固定手術中都有廣泛應用,但是目前對于兩種材料在后踝骨折方面的臨床效果研究還相對較少。本研究通過對80例患者采用兩種不同材料內固定方法,比較其臨床療效存在的差異,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年6月因后踝骨折入院治療的患者80例作為研究對象。納入標準:(1)經X線片及CT 確診為后踝骨折;(2)年齡≥18周歲;(3)患者臨床資料完整,且對本研究知情同意。排除標準:(1)合并其他惡性腫瘤或凝血功能障礙;(2)合并其他部位骨折;(3)存在手術禁忌證;(4)合并精神或認知功能障礙,不能正常交流。將所有入組患者隨機分為微型鋼板組和拉力螺釘組,每組各40例。微型鋼板組包括男28例,女12例;平均(28.63±6.57)歲;按照Lauge-Hansen分型,旋后-外旋Ⅲ度14例,旋后-外旋Ⅳ度21例,旋前-外旋Ⅳ度5例。拉力螺釘組包括男26例,女14例;平均(28.71±6.63)歲;根據Lauge-Hansen 分型,其中旋后-外旋Ⅲ度12例,旋后-外旋Ⅳ度22例,旋前-外旋Ⅳ度6例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 微型鋼板內固定法

微型鋼板組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉,患肢采用止血帶,根據后踝骨折的X線片選擇手術入路?；紓仍谏?依次切開皮下組織,暴露后踝,在切開過程中要注意保護腓腸神經;按照外踝、內踝和后踝的順序進行內固定;外踝解剖復位后采用解剖鋼板內固定;內踝予以克氏針固定;后踝復位后,采用4 mm的鋼板(天津正天醫(yī)療器械有限公司,t型微型鎖定鋼板)固定,粉碎嚴重的骨折塊加用拉力螺釘固定,同時各個骨折塊之間采用中和鋼板固定(圖1A、1B)。松開止血帶,清洗縫合,置入引流管。觀察復位固定是否滿意,術后密切觀察患者生命體征,并使用抗生素進行抗感染治療,積極進行早期鍛煉。

1.2.2 拉力螺釘內固定法

患者麻醉及切開操作同微型鋼板組,在暴露后踝及脛距關節(jié)后,復位后踝,打入1枚克氏針固定,由后向前鉆孔擰入1枚加壓螺釘(常州華森醫(yī)療器械有限公司,鈦合金材料)固定;暴露腓骨和外踝,放入接骨板,在踝關節(jié)充分背伸時由外向內橫行鉆孔擰入加壓螺釘,然后再擰入接骨板其他螺釘(圖2A、2B)。術后處理同微型鋼板組。

1.3 觀察指標

(1)手術時間、骨折愈合時間,并隨訪1年記錄Baird-Jackson評分,評分>91分表示踝關節(jié)功能良。(2)臨床療效:治愈,踝關節(jié)癥狀完全消失,功能完全恢復,無不良感覺;顯效,術后癥狀基本消失,傷口愈合良好,略有疼痛,但不影響正常行走及活動;有效,術后臨床癥狀基本消失,部分功能受限,行走活動有疼痛感;無效,手術復位無效,活動受限。有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0進行數據分析,采用t檢驗或χ2檢驗,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

拉力螺釘組患者的有效率為97.50%,雖然高于微型鋼板組患者的92.50%,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組患者手術時間及恢復情況比較

拉力螺釘組患者患者的手術時間、骨折愈合時間明顯少于微型鋼板組患者(P<0.05)。隨訪1年后,拉力螺釘組患者的Baird-Jackson 評分明顯高于微型鋼板組(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者手術時間及恢復情況比較

兩組患者均無明顯不良反應發(fā)生。

A手術前; B微型鋼板固定術后,顯示固定良好

Fig.1 X-ray images of the right posterior ankle fracture in a 42-year old male patient

A手術前; B空心釘固定術后,固定良好

Fig.2 X-ray images of the right posterior ankle fracture in a 38-year old male patient

3 討論

踝關節(jié)是人體重要的關節(jié)之一,主要負責屈伸功能。發(fā)生后踝骨折后,脛腓后韌帶失去附著點,導致本由骨性機構和韌帶組織共同維持的穩(wěn)定性作用消失[4]。目前,臨床治療后踝骨折的原則是準確解剖復位,堅強內固定和早期關節(jié)功能鍛煉,通過準確的復位和內固定,能夠使患者盡快恢復生理功能[5]。雖然,目前后踝骨折的手術方法已經較為成熟,但是對于內固定材料的選擇還尚未統(tǒng)一。特別是近年來,醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,各種新材料的出現,給后踝骨折的治療提供了新的參考。例如,陳喜順等[6]采用閉合復位經皮空心螺釘內固定治療后踝骨折取得了良好的效果。謝建新等[7]通過比較抗滑鋼板和空心釘兩種治療后踝骨折的方法發(fā)現,抗滑鋼板可以對復位的關節(jié)面及后踝骨折塊提供更好的把持力,因此其在生物力學效果方面更優(yōu)于空心釘。施繼飛等[8]認為需根據后踝骨折塊的厚度選擇固定材料。戚曉冬[9]則認為螺釘固定操作困難,易松動,而鋼板的固定效果較好。

拉力螺釘和微型鋼板是目前治療后踝骨折較為常用的兩種材料。采用微型鋼板內固定的優(yōu)勢在于,微型鋼板輕薄,對骨折斷端的血液循環(huán)及肌腱影響較少;而且微型鋼板容易塑形,能夠順應后踝骨折的解剖形態(tài),尤其是對于較小的骨塊,微型鋼板都能夠很好地起到壓迫固定作用。同時,由于微型鋼板在螺釘的作用下,能夠有效地穩(wěn)定骨折塊,避免其移位和塌陷,穩(wěn)定性強,且術后無需石膏外固定,利于患者的術后早期鍛煉[10-11]。而拉力螺釘在經過妥善固定后,其加壓效果較好,能夠有效地促進患者骨折愈合[12]。本研究結果表明,拉力螺釘與微型鋼板的臨床效果相當,均是治療后踝骨折的有效內固定方式。但是拉力螺釘組患者的骨折愈合時間明顯少于微型鋼板組患者,且隨訪1年后,拉力螺釘組患者的Baird-Jackson 評分明顯高于微型鋼板組。其原因可能是采用拉力螺釘內固定術比微型鋼板內固定術的手術時間短,手術造成的創(chuàng)傷小,出血量少,減少了血運破壞,有效地促進了患者術后的骨折愈合和周圍組織的恢復[13-14]。

預防并發(fā)癥是關節(jié)手術后的重要內容,許闖等[15]研究指出,切開復位內固定患者由于暴露與剝離了骨折端的軟組織,影響了斷端的血液供應和循環(huán),加之機體炎癥因子刺激,容易出現炎癥反應或術后感染。雖然本研究兩組患者術后均未出現明顯的并發(fā)癥,這主要是由于醫(yī)師的手術經驗豐富,術后處理較為完善,但是對于后踝骨折患者術后的并發(fā)癥仍不能掉以輕心,需采用相應措施,及時預防。

綜上所述,拉力螺釘與微型鋼板內固定均是治療后踝骨折的有效方法,但是拉力螺釘內固定術的手術時間短,創(chuàng)傷小,更利于患者的術后恢復。同時,兩種不同的內固定方法在生物力學效果方面還存在差異,因此,對于后踝骨折的內固定方案還需根據患者骨折情況進行科學選擇。