謝躍華,朱 雷

1.貴州省威寧縣人民醫(yī)院骨科,貴州 553100; 2.貴州省六盤水市人民醫(yī)院骨科,貴州 553000

肱骨髁上骨折是7歲以內(nèi)兒童最常見的骨折,也是在兒童中較為嚴(yán)重的骨折類型,常見于5～12歲兒童,在臨床上肱骨髁上骨折容易引起骨骼畸形和Volkmann攣縮。1959年,Gartland提出了一種簡(jiǎn)單可靠的肱骨髁上骨折分型方案[1]。根據(jù)Gartland分型,肱骨髁上骨折可分為三型:Ⅰ型肱骨髁上骨折無移位;Ⅱ型肱骨髁上骨折發(fā)生輕微移位;Ⅲ型則有嚴(yán)重的移位。臨床上,Ⅰ型骨折一般采用保守治療,難復(fù)性Ⅲ型骨折多采取開放復(fù)位和克氏針固定。關(guān)于Ⅱ型肱骨髁上骨折的治療,目前仍存在爭(zhēng)議。本研究主要討論閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的療效,并與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

貴州省威寧縣人民醫(yī)院骨科收治的80例Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患者,均為2016年—2018年間收治的典型Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折兒童。所有外傷均由意外摔倒引起,其他部位骨折被排除在外。所有入選患兒均無神經(jīng)、血管損傷,無纖維愈合,無手術(shù)禁忌證,排除失訪病例。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前肘關(guān)節(jié)X線檢查,并在傷后6～48 h完成手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

在氣囊止血帶下進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。原因和指征:家長有解剖復(fù)位要求且手法復(fù)位后位置不佳,或?yàn)轭A(yù)防橈神經(jīng)損傷?；純貉雠P,采取全身麻醉,患肢外展,采用肘外側(cè)切口,以肱骨外髁為中心從外側(cè)肌間隙分離到骨折端,直視下復(fù)位,分別從肱骨內(nèi)外上髁各穿入1枚克氏針(根據(jù)患兒年齡及骨塊大小不同選擇直徑1.5～2.0 mm的克氏針)。透視下確認(rèn)復(fù)位滿意,沖洗手術(shù)部位,留置引流,將手術(shù)切口關(guān)閉。術(shù)畢,采用石膏固定受傷肢體于屈肘90°位,逐步進(jìn)行握拳、肘關(guān)節(jié)屈曲等運(yùn)動(dòng),3～4周后去除石膏。骨折愈合之后,將克氏針拔除。

1.2.2 觀察組

采取閉合復(fù)位內(nèi)固定治療。將患兒置于仰臥位,患肢外展60°放在C型臂的管球上。常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉成功后伸直患側(cè)肘關(guān)節(jié)并牽引,首先矯正遠(yuǎn)端的橫向移位,保持牽引力的同時(shí)彎曲肘關(guān)節(jié),并用雙手拇指置于鷹嘴上向前推壓遠(yuǎn)端,并將肘關(guān)節(jié)保持在過度屈曲位置以鎖定遠(yuǎn)端位置。如果遠(yuǎn)折端向內(nèi)側(cè)移位,說明外側(cè)骨膜已經(jīng)撕裂。此時(shí)就要將前臂旋前,對(duì)抗內(nèi)側(cè)連續(xù)的骨膜將復(fù)位繃緊,同時(shí)有助于外側(cè)柱靠攏,復(fù)位和保持肘關(guān)節(jié)過度屈曲,內(nèi)旋和外旋患肢,并用X線透視檢查復(fù)位,在其引導(dǎo)下,使用兩根1.5～2.0 mm直徑的光滑克氏針,通過肱骨內(nèi)外髁,對(duì)骨折端進(jìn)行交叉固定,于皮膚外面彎成鉤并剪斷針尾,在皮膚與針尾鉤之間放置敷料。手術(shù)結(jié)束后,將肘關(guān)節(jié)屈曲90°,用石膏托固定2～3周后去除石膏,6周移除克氏針。行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)治療方法不同,將80例患者平均分為兩組。觀察組男26例,女14例;年齡3.5～12歲,平均(7.46±1.18)歲;左側(cè)骨折23例,右側(cè)17例。對(duì)照組男23例,女17例;年齡3.0～13歲,平均(7.15±1.07)歲;左側(cè)骨折25例,右側(cè)15例。兩組基本情況無顯著差異(P>0.05)。

兩組均于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查 X線片,評(píng)價(jià)骨折愈合情況。按照Flynn標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能,比較兩組患者肘關(guān)節(jié)屈伸度、提攜角,觀察并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組優(yōu)良率略低于對(duì)照組,但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異(P>0.05),見表1。觀察組肘功能屈伸活動(dòng)度、提攜角與對(duì)照組相比,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組,但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表1 兩組患兒術(shù)后Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估情況對(duì)比(n)

Tab.1 Flynn elbow function evaluation results after surgery between two groups(n)

組別例數(shù)優(yōu)良一般差優(yōu)良率/%觀察組403144187.5對(duì)照組403253092.5u/χ2值--0.377 40.138 9P值-0.705 90.709 4

組別例數(shù)肘功能屈伸活動(dòng)度/(°)提攜角/(°)觀察組40176.85±4.365.34±2.28對(duì)照組40178.26±2.545.62±3.16t值-1.767 30.454 5P值-0.081 10.650 8

表3 兩組手術(shù)患兒并發(fā)癥情況對(duì)比(n)

3 討論

肱骨髁上骨折在兒童關(guān)節(jié)部位損傷中最為常見,其發(fā)病率較高與局部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。由于肱骨的下端相對(duì)較薄,髁上部為致密骨和松質(zhì)骨的交界,前部有一個(gè)冠狀窩,后部有一個(gè)鷹嘴窩,兩窩相隔僅有一層薄薄的骨片,并且這是肱骨從圓柱體向下移行為三棱形所形成的薄弱點(diǎn)的地方,因此在受到外力時(shí)易發(fā)生骨折。據(jù)報(bào)道,肱骨髁上骨折占全身骨折的5.24%,為第4位[3]。肱骨髁上骨折大體可分成伸直型和屈曲型,前者占絕大多數(shù)。根據(jù)Gartland分型標(biāo)準(zhǔn),伸直型肱骨髁上骨折可分3型:Ⅰ型骨折未移位,Ⅱ型骨折端后側(cè)皮質(zhì)骨相連,遠(yuǎn)折端向后彎曲,Ⅲ型骨折端完全移位,通常遠(yuǎn)折端向后內(nèi)側(cè)移位。Ⅰ型骨折由于無位移且前后骨膜完整性好,臨床上通過保守治療石膏外固定可以實(shí)現(xiàn)良好的效果。Ⅲ型骨折移位明顯且軟組織損傷較多,即使手法復(fù)位及時(shí),但由于骨折端接觸面積小,當(dāng)腫脹消退時(shí),再加上兒童好動(dòng)的特點(diǎn),易使復(fù)位丟失[4],一般應(yīng)采取切開手術(shù)內(nèi)固定治療。Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折存在不完全移位,單側(cè)皮質(zhì)斷裂,而后側(cè)皮質(zhì)一般完整,骨折端成角畸形。對(duì)于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折,治療方法的選擇有一定的爭(zhēng)議。目前這類骨折的治療通常被認(rèn)為應(yīng)包括兩個(gè)方面:(1)糾正畸形,特別是對(duì)于正位X線片顯示內(nèi)側(cè)柱(尺側(cè))塌陷以及外側(cè)柱(橈側(cè))分離延長,應(yīng)進(jìn)行良好的復(fù)位并固定。忽視尺側(cè)塌陷的矯正,易形成畸形愈合,從而導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。(2)保持復(fù)位后的穩(wěn)定性,防止出現(xiàn)再移位而造成畸形愈合。

關(guān)于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的復(fù)位的方法,有閉合復(fù)位和切開復(fù)位兩種,且兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn):閉合復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)是減少了感染等并發(fā)癥,縮短了住院時(shí)間,不足之處是可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎,某些情況下可能無法達(dá)到解剖復(fù)位[3]。切開復(fù)位優(yōu)勢(shì)則在于可直視下達(dá)成解剖復(fù)位,避免由于反復(fù)閉合復(fù)位而引起的并發(fā)癥,不足之處是有手術(shù)切口增加了感染的機(jī)會(huì),而且愈合后遺留瘢痕。Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的傳統(tǒng)固定方式是采取單純石膏外固定,但該法容易造成復(fù)位丟失,使其發(fā)生骨折再移位[5-6],故而,現(xiàn)在石膏外固定在Ⅱ型肱骨髁上骨折治療中不被當(dāng)作常規(guī)應(yīng)用。相比之下克氏針內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)明顯,逐漸成為該類型肱骨髁上骨折首選的固定方式[7-8]。

本研究比較了切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)照組與閉合復(fù)位內(nèi)固定觀察組的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)良率略低于對(duì)照組,但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異(P>0.05);觀察組術(shù)后在肘功能屈伸活動(dòng)度、提攜角方面,與對(duì)照組基本相似(P>0.05);并發(fā)癥與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢婇]合復(fù)位內(nèi)固定治療具有接近于切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床效果,而且在感染控制等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。綜上所述,閉合復(fù)位內(nèi)固定治療Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折有較好的臨床效果,且術(shù)后并發(fā)癥少,不容易感染,不遺留手術(shù)瘢痕,值得進(jìn)一步推廣。